DIM+E: Uma Visão mais Abrangente do Leito da Ferida

DIM+E: A More Comprehensive View of Wound Bed Preparation

 

Vítor Santos – Enfermeiro Coordenador do au e das Pós-Graduações “Gestão de  crónicas”

Elsa Menoita – Enfermeira Coordenadora do au e das Pós-Graduações “Gestão de idas crónicas”

Ana Sofia Santos – Colaboradora do Feridasau

Cláudia Gomes – Colaboradora do Feridasau

 

 

Resumo

As feridas crónicas/complexas são muitas vezes recalcitrantes, de dificil cicatrização e muitas das vezes não seguem a trajetória esperada. São incapacitantes e constituem um encargo significativo para as atividades do sistema de saúde e de vida diária das pessoas. Com o envelhecimento da nossa sociedade, o problema das feridas crónicas é crescente.

Este artigo irá refletir uma análise crítica acerca de um novo modelo de preparação do leito da ferida. Central para este paradigma é a importância de tratar a causa e tratar pessoas e suas preocupações antes de otimizar o tratamento de local da ferida. Os três componentes importantes de cuidados locais são: desbridamento, controlo da infeção e inflamação, e o equilíbrio da humidade (DIM). Se a preparação do leito da ferida é otimizada de acordo com estes parâmetros e a ferida mantém-se estagnada, o “E” (Estimulo dos bordos epiteliais), que implica o recurso a terapias avançadas, deve ser considerado (ficamos perante uma abordagem DIME). No entanto a maioria das feridas cicatrizam com a correção das 3 primeiras barreiras à cicatrização referidas. Lembre-se deste pormenor: DIM antes de avançar para DIM+E.

Palavras-Chave: Preparação do Leito da Ferida, DIME, TIME

 

Abstract

Chronic wounds are often recalcitrant, difficult to heal and often they do not follow the expected path. They are disabling and constitute a significant burden for the activities of the health system and people’s daily lives. With the aging of our society, the problem of chronic wounds is increasing. To address this growing problem, this article will reflect on a critical analysis of a new model of wound bed preparation. Central to this paradigm is the importance of treating the cause and treat people and their concerns before otimize the treatment of the wound site. The three major components of local care are debridement, control of infection and inflammation, and balance of moisture (DIM). If the wound bed preparation is optimized according to these parameters and the wound remains stagnant, the “E” (Stimulation of the epithelial edges), which involves the use of advanced therapies should be considered (then we approach DIME). However most wounds heal with the correction of the first 3 mentioned barriers to healing. Remember this detail: DIM before advancing to DIM + E.

Key Words: Wound bed Preparation, DIME, TIME

 

Introdução

Com este artigo pretende-se efetuar uma análise à atualização da metodologia de preparação do leito da ferida, efetuada por uma equipa de peritos internacionais, encabeçada pelo Professor Doutor Gary Sibbald, publicada no artigo “Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: An Update”, no “Wound Care Journal”, em setembro de 2011. O trabalho efetuado por esta equipa expande o conceito de Preparação do leito da ferida introduzido por Sibbald et al., em 2000, associado ao acrónimo TIME (T= Tecido, não viável ou deficiente; I= Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em desiquilibrio; E= Bordos da Ferida, não avançam ou parados), com atualizações por Sibbald et al em 2003. Mais tarde foi reproduzido numa guideline da EWMA (European Wound Management Association), por Falanga et al., em 2004 e com novas atualizações em 2006, novamente por Sibbald et al. Com esta atualização os autores pretendem aperfeiçoar a ferramenta tornando-a mais útil para a prática avançada da gestão de feridas complexas, no que concerne à avaliação, diagnóstico, e tratamento. Reforçam também a enfâse na prática baseada na evidência bem como a abordagem holística, que permita uma prestação de cuidados baseada na pessoa como um todo e não apenas no “buraco”/lesão a tratar. Este aspeto fortemente salientado pela equipa vem reforçar o papel do enfermeiro como o profissional de saúde com melhor perfil para a área de tratamento de feridas.

Os autores partem para esta atualização com a premissa de que a preparação e otimização do leito da ferida nem sempre culmina na cicatrização completa das feridas, apesar de todos os esforços das equipas de saúde. É reforçada a importância de reconhecer que algumas feridas podem permanecer estagnadas no processo de cicatrização. Os autores reconhecem que as trajetórias de cicatrização das feridas complexas podem não ser lineares, mesmo perante as melhores condições para a cicatrização. Neste documento são exploradas estratégias para a abordagem de “eridas não-cicatrizáveis” ou como os autores classificam numa nova categoria neste documento, “feridas em manutenção”, que são potencialmente cicatrizáveis, embora as atuais barreiras à cicatrização, apresentadas pela pessoa impeçam um tratamento eficaz. Estas novas estratégias incluem a adesão da pessoa ou a capacidade desta para participar em planos de tratamento e evitar aspetos do seu quotidiano que impedem a cicatrização completa (SIBBALD et al., 2011).

 

Categorização de  Crónicas: Não- e  em
Neste domínio denota-se uma preocupação dos autores em focar a  com Ferida e não somente a Preparação do Leito da Ferida. Percebeu-se a importância de uma abordagem holística para o tratamento de feridas cicatrizáveis (ver Figura 1) dando particular importância a um diagnóstico preciso e estratégias de tratamento otimizadas, que incluam sempre que possível uma abordagem em equipa. Já no que respeita a feridas de Pessoas sem  potencial para a cicatrização, os autores propõem uma abordagem diferente (Figura 2). A incapacidade de cicatrização pode ser devido a um fornecimento inadequado de sangue aos tecidos, bem como devido à incapacidade de corrigir a causa ou fatores que exacerbam a ferida. A outra categoria, a “ferida em manutenção”, verifica-se quando o paciente recusa o tratamento da causa da mesma (por exemplo, recusa a aplicação de terapia compressiva em contexto de ulceração venosa, com indicação para este tipo de tratamento) ou quando ocorrem problemas a nível do sistema de saúde ou dificuldades económicas (por exemplo, uma pessoa com pé diabético, que necessita de distribuição da pressão plantar com recurso a calçado adaptado, que não é fornecido pelo sistema de saúde e/ou a pessoa não consegue suportar os custos associados).

Estes fatores podem no entanto  mudar, sendo necessária uma re-avaliação periódica. Tudo isto é ilustrativo do impacto das feridas crónicas no quotidiano da pessoa, bem como no sistema de saúde da mesma. Esta é de facto uma das principais novidades introduzidas pelos autores e visa dar uma nova perspetiva, que se pretende mais assertiva das gestão de feridas complexas, se assumir numa guideline de referência que existem feridas que provavelmente nunca vão cicatrizar ou cujo processo de cicatrização se encontra condicionado pelas resolução de fatores relacionados com a etiologia da ferida. Esta categorização da ferida em três níveis, vem permitir também uma melhor racionalização e otimização dos recursos em função do prognóstico da pessoa e sua ferida, permitindo gastos desnecessários, rentabilizando o tratamento, tornando-o mais eficiente.

Figura 1: Abordagem de Feridas Cicatrizáveis (SIBBALD et al., 2011)

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            Todas estas feridas complexas necessitam de um diagnóstico adequado e tratamento otimizado, como parte da abordagem holistica (SIBBALD et al., 2011). Este é um aspeto que tem vindo a ser reforçado nas actualização anteriores, introduzidas pelos autores em 2003 e 2006. Em particular, no artigo em que é apresentada a actualização de 2006,  frisam que a preparação do leito da ferida deve ser o mais completa e holistica, alicerçando-se em dois pilares fundamentais: tratamento da causa e resolução de aspetos/preocupações centradas na pessoa.

            Figura 2: Abordagem de Feridas que não cicatrizam (SIBBALD et al., 2011)

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Por seu lado, a questão do tratamento local da ferida é extremamente sensível, sendo um tratamento muitas vezes difícil de otimizar, devido ao estado de estagnação no processo cicatricial que muitas destas feridas apresentam, o que as afasta da trajetória esperada em termos de cicatrização. Sibbald et al.  (2011), estimam que uma ferida complexa deve ter a sua área reduzida em 30% na 4ª semana de tratamento de modo a se poder alcançar a cicatrização completa num espaço temporal máximo de 12 semanas. Por outro lado, numa análise anterior, Sibbald et al. (2006), citam um estudo no qual é demonstrado que a redução da área da ferida em 50% é um bom indicador para a cicatrização da ferida.

Sibbald et al. (2011), reforçam que para se alcançar a cicatrização completa, é fundamental corrigir as 5 barreiras à cicatrização presentes no processo de preparação do leito da ferida: a etiologia, preocupações/aspetos relacionados com a pessoa, presença de tecido inviável na ferida, infeção ou inflamação na ferida, e controlo da humidade da ferida. Caso a ferida se mantenha estagnada, mas tenha viabilidade a nível de cicatrização, deve-se efetuar uma re-avaliação do diagnóstico e plano de tratamento, garantindo a sua otimização efetiva, antes de se partir para o uso de terapias avançadas locais, para estimulação dos bordos epiteliais.

 

 

Recomendações para a Identificação e Tratamento da(s) causa(s) da Ferida

Sibbald et al.  (2011), efetuaram portanto uma sistematização da abordagem da pessoa com ferida de modo a se abordar com eficácia os aspetos etiológicos da ferida. Este diagnóstico preciso vai permitir, para além de uma melhor otimização do tratamento, a aquisição de critérios para classificar as feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização.

 

Recomendação 1A: Determinar se existe perfusão de sangue adequado para a Cicatrização.
Trata-se de um aspeto de vital importância, principalmente, no caso de úlceras das extremidades inferiores. É um aspeto que reforça a importância da  inspeção do membro inferior, com o objetivo de detetar eventuais sinais de compromisso arterial, (exemplo: rubor dependente, palidez em elevação e perda de pelos no membro inferior), bem como a pesquisa de pulsos no pé (exemplo: pedioso ou tibial posterior), se bem que a sua identificação é bastante mais fiável com recurso a doppler vascular portátil, pois uma percentagem significativa de pessoas apresentam variações anatómicas, que podem levar a ausência do pulso no local esperado. No entanto, um pulso palpável nem sempre é suficiente para excluir patologia arterial, sendo que embora um pulso no pé possa ser identificável, a ferida estagnada pode estar situada numa área diferente, associada a um território arterial distinto, que pode estar afetado, o que está de acordo com a teoria com “Angiosome Concept” enumerado em 1987 por Taylor e Palmer (OSAMU et al., 2010), no qual o pé é dividido em teritórios vasculares tri-dimensionais, que são por perfundidos por artérias específicas e drenados por veias específicas (Figura 3). O exame com recurso a doppler e o cálculo do Índice de pressão tornozelo-braquial (IPTB) é sempre indicado em especial se estiver indicada terapia compressiva como no caso das úlceras venosas.

 

Figura 3: Territórios irrigados pelas respetivas artérias, no pé (Angiosome Concept)

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Se a perfusão arterial for insuficiente ou não puder ser determinada desde logo, os autores defendem que a seleção do material de penso deve ser baseada na abordagem de  uma ferida em manutenção, o que implica um controlo da humidade da ferida e da sua carga bacteriana até que se possam efetuar outras avaliações pertinentes.

Recomendação 1B: Identificar a(s) causa(s) da forma mais precisa possível ou fazer as referenciações adequadas

            Sibbald et al.  (2011), reforçam a necessidade de  uma avaliação da ferida completa e o mais abrangente possível para determinar a causa da ferida, sendo fundamental uma  abordagem multiprofissional, que permita rever todos os aspetos relacionados com a génese de feridas, incluindo fatores da pessoa, do ambiente circundante e  da própria ferida. De acordo com as problemáticas identificadas, devem ser chamados a intervir os elementos da equipa, que melhor perfil profissional possuam para intervir da maneira mais eficiente possível.

 

Recomendação 1C: Revisão de comorbilidades (doenças sistemicas, nutrição,
medicação)

            Sibbald et al.  (2011), dão mais destaque a este aspeto nesta atualização, reforçando ainda mais a importância de uma abordagem verdadeiramente holistica. Muitos doentes, em especial os mais idosos possuem inúmeras comorbilidades que podem atrasar ou inibir o processo de cicatrização. A cicatrização de feridas pode ser atrasado ou interrompido em pessoas com uma doença sistemica coexistente e/ou com variadas comorbilidades associada às feridas crónicas. Por seu lado vários medicamentos podem interferir no processo de cicatrização.
Recomendação 1D: Avaliar a capacidade da pessoa para a cicatrização: ferida cicatrizável, ferida em manutenção, ferida não-cicatrizável

A categorização das feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização, ajuda o profissional na determinação de um diagnóstico preciso juntamente com uma abordagem de tratamento individualizado, objetivo e realista. Para ser classificado como um ferida cicatrizável, Sibbald et al.  (2011), referem que a ferida deve ter vários atributos incluindo um fornecimento de sangue adequado, correção da causa da ferida; comorbilidades existentes e/ou medicamentos que poderiam atrasar a cicatrização, devem ser otimizados ou, idealmente corrigidos.

Uma ferida em manutenção, por seu lado é descrita pelos autores como sendo uma ferida que pode ser curável, mas que tanto os fatores do sistema de saúde ou  problemas relacionados com a pessoa estão a impedir a cicatrização da ferida.           Uma ferida não-cicatrizável, por seu lado, é uma ferida que não tem fornecimento de sangue adequado para suportar o processo de cicatrização, ou cuja causa não pode de todo ser corrigida.

 

Recomendações para a Abordagem da Ferida

 

Recomendação 2A: Desenvolver um plano individualizado de Tratamento

Os autores, reforçam que as preferências da Pessoa deve ser honradas e refletidas no plano de tratamento de feridas. Foram portanto reconhecidas três dimensões de igual importância: a melhor evidência científica disponível, experiência clínica e preferência da pessoa.

 

Recomendação 2B: Tratar a(s) causa(s) relacionada(s) a etiologia / diagnóstico específicos da ferida

Uma vez que a ferida é classificada de um modo preciso e objetivo, o tratamento pode ser planeado e implementado. Por exemplo, numa pessoa com uma úlcera venosa, a terapia compressiva é contraindicada quando o IPTB é de 0,5 ou inferior, e é necessário referenciar à cirurgia vascular de modo a preservar o membro. Sibbald et al.  (2011), refere que sob a vigilância de um equipa especializada no tratamento de feridas complexas, pode-se aplicar terapia de compressiva modificada para pessoas com IPTB entre 0,5 e 0,8 com efeitos benéficos a nível da perfusão, diminuindo a hipertensão venosa e facilitando o gradiente artério-venoso.

 

Recomendação 2C: Modificar (se possível) fatores sistemicos / outros fatores que podem prejudicar a cicatrização: medicamentos, nutrição, hemoglobina, HgbA1c, pressão sanguínea, creatinina, Insuficiẽncia Cardíaca Congestiva, entre outros

Um bom exemplo de fatores sistémicos que afetam a cicatrização de feridas é o nível de hemoglobina. O transporte de oxigénio providenciado pela hemoglobina  é essencial para a construção da matriz extra-celular, pelo que os níveis de hemoglobina  devem ser otimizados. PessoasA insuficiência cardíaca está relacionada com a diminuição da perfusão dos tecidos a nível periférico, o que resulta na acumulação de edema na extremidades inferiores, criando maior risco de lesões ao nível da perna  ou atraso cicatricial de feridas existentes. Sob o ponto de vista nutricional, a pessoa com uma ferida crónica pode necessitar de uma profunda avaliação por parte de um nutricionista, de modo a corrigir eventuais défices  nutricionais. Neste campo os autores realçam o papel das proteínas durante todo o ciclo de cicatrização, influenciando mesmo a função dos leucócitos, fagócitos, monócitos, linfócitos e macrófagos, componentes de um processo de cicatrização normal. Sibbald et al.  (2011), mencionam um estudo controlado randomizado duplo cego efetuado a nível europeu, no qual se estudou os efeitos de um suplemento nutricional por via oral específica em pessoas bem nutridas, com úlceras por pressão. O aporte de um alto teor de proteína, micronutrientes enriquecidos e arginina resultou em taxas de cicatrização aumentadas e uma redução do número de pensos realizados.

 

Abordagem de Aspetos/Preocupações relacionados com a Pessoa

Recomendação 3A: Dor

Cada pessoa experiencia a dor de forma diferente. Devem ser mobilizadas todas as estratégias possíveis que possam minimizar este fenómeno. A dor deve ser avaliada antes da realização do penso, durante a realização deste e depois do penso estar aplicado. De um modo geral, Sibbald et al.  (2011), aconselham que na abordagem local da ferida se devam utilizar pensos atraumáticos, prevenir trauma em áreas mais suscetíveis, tratar a infeção, incentivar o “empowerment” e educação da pessoa e família, contribuindo assim para reduzir a ansiedade.

 

Recomendação 3B: Atividades de Vida Diária

São inúmeros os casos de pessoas que relatam diversas influências negativas das feridas sobre sua capacidade de realizar atividades de vida diária, incluindo, dor, odor, mobilidade, finanças.        A avaliação das preocupações do indivíduo pode ser demorada mas uma parte necessária no tratamento da pessoa, tendo em conta as suas necessidades holisticas.

 

Recomendação 3C: Bem-estar Psicossocial

Trata-se de uma dimensão da qualidade de vida que inclui a perspetivas psicológicas do indivíduo da sua ferida e vida em geral, refletindo a capacidade da pessoa para se socializar e interagir com os outros.

 

Recomendação 3D: Tabagismo

O tabagismo é um problema de saúde importante que causa danos na função endotelial em todo o corpo, contribuindo para o desenvolvimento de doença vascular de origem arterial e venosa. Rayner, citado por Sibbald et al.  (2011), refere que a nível cutâneo o ”Fluxo sanguíneo diminui cerca 40%, o que produz isquemia e prejudica a cicatrização. Fumar mesmo um único cigarro cria um efeito vasoconstritor que dura até 90 minuto cutânea, que dura cerca de um dia inteiro.”

Recomendação 3E: Acesso a cuidados de saúde e/ou limitações financeiras

Viver com uma ferida pode ser um desafio para várias pessoas que podem ter limitações financeiras ou ao acesso a cuidados de saúde. Uma correta classificação da  ferida da pessoa, de acordo com as categorias propostas pelos autores, permite individualizar o plano de cuidados tornando-o mais eficiente, tanto para esta como para o sistema.

 

Recomendação 4: Providenciar a educação necessária à pessoa e família

A educação para a saúde e apoio à pessoa e sua família/elementos de referência, é extremamente importante para estimular a adesão ao plano de tratamento, pois a participação ativa por parte da pessoa, faz com que esta se sinta mais tranquila, permitindo a obtenção de melhores resultados.

 

Tratamento local da ferida

Recomendação 5: Avaliar e analisar a história da ferida e exame físico da pessoa.

A documentação e avaliação detalhada da ferida de uma pessoa, é um requisito profissional e organizacional, muito valorizado pelos autores. Os detalhes específicos sobre a história da ferida física vão facilitar a comunicação dentro da equipa que cuida aquela pessoa. Isso inclui o tipo de ferida e sua história, de modo a definir um plano de cuidados centrado na pessoa e direcionado para os objetivos específicos desta em conjunto com o profissional. Existem várias novas tecnologias eletrónicas disponíveis para a avaliação ferida, mas podem ser caros para os sistemas de saúde, como é o caso da planimetria digital, sendo ainda assim aqueles que nos dão resultados mais objetivos e fidedignos acerca da evolução da ferida e/ou de determinado tratamento.

 

Recomendação 6: Limpar cuidadosamente as feridas com soluções de limpeza de baixa toxicidade: soro fisiológico, água, e ácido acético (0,5% -1,0%) entre outros.

De acordo com Sibbald et al.  (2011), o padrão  a seguir na limpeza de feridas passa por usar soluções de limpeza mais delicadas e o menos citotóxicas para a ferida possível: soro fisiológico, água, ácido acético (0,5% -1,0%), Polihexanida+Betaína e água super-oxidizada, por exemplo. Evitar soluções citotóxicas, tais como a solução de Dakin e Iodopovidona, para limpar feridas curáveis ​ou usá-los apenas durante períodos limitados é considerado pelos autores como uma prática razoavelmente prudente. Não se recomenda a irrigação de feridas em casos onde não se consiga ver o alcance da solução e não se possa recuperar (ou aspirar), a solução de irrigação.

 

Recomendação 7: Desbridamento

Se a ferida for cicatrizável, deve ter o seu leito livre de tecido não-viável, recorrendo-se a desbridamento regular de qualquer tipo de necrose, seca ou húmida. Sibbald et al.  (2011), reforçam que o tecido necrótico seco atua como estímulo pró-inflamatório inibindo a cicatrização, ao passo que o tecido necrosado húmido e depósitos de fibrina no leito da ferida, servem de meio de cultura para a proliferação de micro-organismos e devem ser removidos. Alguns tipos de desbridamento, contribuem também para a promoção da cicatrização através da remoção de células senescentes, que são deficientes no que respeita à atividade e funções celulares, bem como dos biofilmes que contêm colónias bacterianas organizadas.  O desbridamento mecânico com recurso a soro e compressas utilizando o método  húmido-seco (“wet-to-dry”), está associado a trauma e dor local, sendo que nos Estados Unidos, os próprios sistemas de saúde, advertem os seus colaboradores de que devem limitar ao mínimo o uso desta técnica devido ao grande número de contra indicações associadas.

Tabela 1: Feridas Cicatrizáveis: Seleção do Método de desbridamento (SIBBALD et al., 2011)

Cirúrgico Enzimático Autolítico Biológico Mecânico

Velocidade

1

3

5

2

4

Seletividade

3

1

4

2

4

Dor

5

2

1

3

4

Exsudado

1

4

3

5

2

Infeção

1

4

5

2

3

Custo

5

2

1

3

4

1=Cenário mais desejável; 5= Cenário menos desejável

 

Recomendação 8: Avaliar e tratar a colonização crítica superficial / infeção profunda , ou inflamação persistente:

– Os autores salientam que caso haja presença de pelo menos três indicadores “NERDS”, o tratamento deve ser tópico: Atraso cicatricial, exsudado aumentado, tecido de granulação vermelho e friável, presença de detritos, odor fétido;

– Se houver presença de pelo menos três indicadores “STONEES”, o tratamento deve ser sistémico e complementado também por tratamento tópico: Aumento das dimensões da ferida, aumento da temperatura, presença de osteomielite, novas lesões satélites, aumento do exsudado, aumento do eritema / edema (celulite), odor fétido;

Inflamação persistente (não-infeciosa): Anti-inflamatórios tópicos (corticosteroides), e/ou eventualmente em caso de necessidade, por via sistémica.

De acordo com Sibbald et al (2011), o uso de pensos antimicrobianos deve ser revisto em intervalos frequentes a cada 1 a 2 semanas e descontinuado se a colonização crítica estiver corrigida ou se não demonstram um efeito benéfico depois de 2 a 4 semanas. A grande tendência é o uso excessivo pensos antimicrobianos, o que origina uma utilização economicamente ineficiente deste material.

 

Recomendação 9: Seleção de um penso que adequado à ferida e características individuais da pessoa

Acerca deste aspeto os autores traçam duas linhas de tratamento distintas, de acordo com a classificação da ferida:

Feridas cicatrizáveis: desbridamento autolítico: alginatos, hidrogeles, hidrocolóides, acrílicos, entre outros; colonização crítica: prata, iodo, PHMB, mel; inflamação persistente: Pensos anti-inflamatórios (moduladores da atividade das proteases); equilíbrio da humidade: espumas, hidrofibras, alginatos, hidrocolóides, películas, acrílicos;

Feridas não cicatrizáveis e de manutenção: clorohexidina, iodopovidona, apósito secundário que faça gestão do ambiente húmido.

 

O caso da Inflamação persistente

A cicatrização encontra-se estagnada devido à degradação da matriz extracelular e ao facto dos fatores de crescimento estarem a ser consumidos mais rapidamente do que a sua própria síntese, o que dificulta a progressão da ferida no sentido da fase proliferativa e consequente epitelização. Existem hoje em dia pensos com colagénio celulose regenerada oxidada, cuja ação passa pela inativação das MMPs, sendo que estes pensos podem ser combinados com agentes antimicrobianos, tais como prata, que também um papel ativo na modulação das proteases interferindo na ação do ião zinco. Outros materiais como o poliacrilato/poliacramida super absorvente, podem neutralizar MMPs, sendo a atividade destas, também altamente condicionada pela redução do pH no leito da ferida, sendo útil para esse efeito a utilização de mel ou pomada moduladora do pH. É fundamental também um gradiente de humidade adequada, para facilitar a ação de fatores de crescimento, citoquinas, e da migração de células incluindo fibroblastos e queratinócitos, sendo que neste campo o uso de ácido hialurónico ocupa um lugar de destaque devido à forte ação higroscópica deste material, que promove a hidratação do leito da ferida e o pleno funcionamento das células e moléculas referidas. Visto o ácido hialurónico ser suscetível de ser inativado por um alto nível de carga bacteriana, a associação recente deste material com iodo em dose apenas profilática, no controlo dos níveis bacterianos, tem mostrado resultados promissores. Por outro lado, se a humidade for insuficiente, as atividades celulares ficam postas em causa e estão reunidas as condições para a formação de crosta/escara seca, resultando numa cicatrização ineficaz. O equilíbrio da humidade no microambiente da ferida é mantido principalmente pelos pensos semioclusivos, com capacidade de absorção, hidratação, dependente da drenagem de exsudado e outras propriedades da ferida.

 

Recomendação 10: Avaliar e monitorizar a taxa esperada de cicatrização de feridas:

Sibbald et al (2011), referem como indicador de avaliação da cicatrização, a observação clínica dos bordos da ferida. Se os bordos da ferida não migram após uma adequada preparação do leito da ferida (desbridamento, equilíbrio bacteriano, o equilíbrio da humidade) e o processo de cicatrização está estagnado, deve-se  considerar o uso de terapias avançadas, para gerir o estado inflamatório persistente (Figura 4). Antes de se partir para terapias avançadas que estimulem os bordos da ferida deve ser efetuada uma re-avaliação da pessoa de modo a descartar outras causas e o impacto de comorbilidades. É necessário ter presente que a cicatrização da ferida não é sempre o resultado primário. Outros resultados, tais como a redução da dor, da carga bacteriana, redução da mudança de pensos, ou uma melhor qualidade de vida, podem constituir aspetos mais prioritários.

 

Figura 4: Bordos da ferida ao longo do Processo de Cicatrização

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Recomendação 11: Uso de terapias ativas (enxertos de pele, agentes biológicos, terapias adjuvantes, entre outros), quando outros fatores foram corrigidos e a cicatrização não progride (ferida estagnada)

Sibbald et al.  (2011), referem que uma ferida estagnada pode ter bordos elevados, com o epitélio num patamar superior e o tecido de granulação num patamar inferior, quando comparada com uma ferida em cicatrização, com os bordos alinhados. Algumas destas terapias implicam a adição de componentes em falta: fatores de crescimento, fibroblastos, células epiteliais ou componentes da matriz.

Considerações Finais

De um modo geral Sibbald et al (2011), propõem com esta atualização, uma preparação do leito da ferida mais abrangente e objetiva, que inclui o tratamento da pessoa como um todo (tratar a causa e as preocupações centradas na pessoa). A abordagem local do leito da ferida mantém as quatro componentes sendo introduzida uma nova mnemônica para o inicio do processo, o DIM: Desbridamento, Controlo da Infeção/inflamação prolongada e Equilíbrio da humidade (“Moisture”), seguindo-se eventualmente a mnemônica DIME, que implica o uso de terapias avançadas terapias para o estímulo dos bordos epiteliais (“Edge-effect therapies”), em feridas com potencial de cicatrização.

Além disso, este artigo introduziu o conceito de “ferida Cicatrizávelc, Feridaf não-cicatrizável e ferida em manutenção” juntamente com a integração de critérios clínicos para a colonização crítica superficial (Mnemônica NERDS) bem como para infeções dos tecidos profundos e circundantes (mnemônica STONEES), e respetivas abordagens terâpeuticas.

No fundo é dado grande enfâse à necessidade de um diagnóstico preciso, tendo em conta a pessoa como um todo e comorbilidades associadas, classificando a ferida de acordo com o seu potencial de cicatrização, permitindo assim um plano de cuidados bem estruturado e completo, dirigido para a etiologia e fatores agravantes da lesão, realista face às possibilidades da ferida poder vir a cicatrizar ou não, permitindo assim uma maior custo-efetividade e melhores resultados.

Com o destaque dado ao DIM, fica claro que a maioria das feridas cicatrizam com a remoção das barreiras à cicatrização TIM (tecido não viável, infeção, desequilíbrio da humidade), ficando as opções para o estímulo dos bordos epiteliais (que são geralmente mais dispendiosas), para segundo plano, caso as anteriores não sejam suficientes para concluir a epitelização da ferida.

 

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Texto convertido pelo conversor da Porto Editora, respeitando o Acordo Ortográfico de 1990.

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