SUPPORT SURFACE NON-MOTORIZED VS. WOUND DRESSING IN THE PREVENTION OF PRESSURE ULCERS

APOYO DE LA SUPERFICIE NO MOTORIZADO VS. VENDAJE PARA HERIDAS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

Autores

Cátia Duarte1, Diana Almeida2

1Enfermeira, MsC, Hospital Beatriz Ângelo ; catiaduarte_enf@hotmail.com; 961826030

2Enfermeira, MsC, Associação Assistência Social Evangélica ; dana_carvalho@hotmail.com; 925293252

RESUMO

Objetivo: Orientar, com base na evidência científica atual existente, a prática de forma a reduzir o custo das intervenções na prevenção de úlceras por pressão e a tornar a atuação mais eficaz e uniforme. Metodologia: Efetuada pesquisa em motores de busca como: EBSCO (CINAHL Plus with full texto e MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, BVS, Wounds UK e procurados artigos científicos em texto integral (20-21/12/2013), publicados entre 2000 e 2013, usando as palavras-chave. Foi utilizado o método PI[C]O e selecionados 22 artigos de total de 119 identificados. Resultados: Os artigos selecionados descrevem as principais caraterísticas, vantagens e desvantagens do uso de superfícies de apoio não motorizadas, bem como do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão, salientando as caraterísticas mais importantes – material ideal. Conclusão: Em relação ao equipamento, não existe evidência científica que comprove o benefício do uso de superfícies de apoio não motorizadas em detrimento do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão. Contudo, podemos identificar as algumas diretrizes que deverão incorporar um plano de cuidados de prevenção de úlceras por pressão.

Palavras-chave: Support surface*, mattresses, overlay, dressing*, prevent*, pressure ulcer*

 

ABSTRACT

Aims: To guide the existing practice, based on current scientific evidence, in order to re-duce the cost of the interventions in the prevention of pressure ulcers and to make it more efficient and uniform. Methodology:  Performed a survey on search engines such as: EBSCO (CINAHL Plus with full text and MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, Wounds UK and chosen scientific articles in full text (20-21/12/2013), published between 2000 and 2013, using the keywords. It was used the method PI[C]O and selected 22 articles of total of 119 identified. Results: The selected articles describe the main characteristics, advantages and disadvantages of the use of support surfaces not motorized, as well as the use of dressings in prevention of pressure ulcers, stressing the most important characteristics – ideal material. Conclusion: In relation to the equipment, there is no scientific evidence proving that the benefits of the use of support surfaces not motorized at the expense of the use of dressings in prevention of pressure ulcers. However, we can identify some guidelines which should incorporate a plan of care for the prevention of pressure ulcers.

Keywords: Support surface*, mattresses, overlay, dressing*, prevent*, pressure ulcer*

 

 

 

INTRODUÇÃO

Úlcera por pressão é “uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção” (EPUAP & NPUAP, 2009, p.7). Em 2007, o termo “grau” foi substituído por “categoria” e as úlceras por pressão passaram a ser classificadas em quatro categorias (de acordo com classificação portuguesa) (NPUAP, 2013).

As úlceras por pressão podem ser causadas por forças externas de pressão, tensão tangencial ou cisalhamento e fricção (Duque et al., 2009). Contudo, nenhum dos processos descritos irá ter qualquer significado a menos que o indivíduo exposto a forças mecânicas externas sustentadas tenha algum tipo de suscetibilidade individual. Os fatores determinantes podem ser intrínsecos ao doente. Entre estes, destaca-se i) o estado nutricional, ii) as situações que afetam a perfusão sanguínea e oxigenação dos tecidos, iii) determinadas condições físicas e/ou mentais, iv) medicação, v) o estado da pele, vi) a idade e vii) as alterações da mobilidade e/ou sensibilidade (desencadeadas, por exemplo, por Acidentes Vasculares Cerebrais, Esclerose Múltipla e/ou Diabetes Mellitus).

Mesmo nos dias de hoje, as úlceras por pressão constituem um importante problema de saúde pública e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Para além do sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, as úlceras por pressão representam grandes encargos financeiros para o Serviço Nacional de Saúde, relacionados com i) aquisição de material preventivo, de tratamento, ii) de complicações associadas às úlceras por pressão, iii) maior número de dias de internamento e readmissões, e ainda iv) tempo gasto nos cuidados prestados (Duque et al., 2009). Dados epidemiológicos portugueses demonstram que, a nível hospitalar, a prevalência de úlceras por pressão seja de cerca de 11.5%, sendo que nos serviços de Medicina a prevalência sobe para 17.5%, apesar das medidas já implementadas, quer a nível de instituições do sistema de saúde, quer a nível assistencial (DGS, 2011a). Conforme defendido pela Direção Geral de Saúde (DGS) (2013), cerca de 95% das úlceras por pressão são evitáveis através da identificação precoce do grau de risco, visto ser um pilar estrutural do planeamento e implementação de medidas de prevenção.

O conhecimento em saúde está em constante mutação e a evolução tecnológica tem trazido tanto de benesses para a sociedade como de dúvidas aos profissionais desta área. Quando se trata de selecionar a política de intervenção para a prevenção de úlceras por pressão, existe muita controvérsia entre os profissionais de saúde e falta de enquadramento teórico. Para uma correta e precoce metodologia de prevenção de úlceras por pressão, é necessário i) identificar os indivíduos vulneráveis e respetivos fatores de risco, ii) efetuar uma inspeção da pele precoce e completa, iii) proceder à remoção e/ou proteção contra as forças de pressão, fricção e cisalhamento, e ainda iv) proceder à uniformização de procedimentos e educação dos profissionais de saúde.

O uso de uma superfície de apoio desempenha um papel importante na prevenção de úlceras por pressão, contudo isoladamente não possuem qualquer efeito, tendo que ser parte integrante de um programa global de prevenção. Ao longo dos anos, tornou-se evidente a necessidade de uniformização de termos e normas para a escolha das superfícies de apoio. Para tal, em 2001, o NPUAP criou uma Comissão de Investigação – a Support Surface Standards Initiative, que ainda se mantém nos dias de hoje e à qual outras instituições e grupos se filiaram. A Support Surface Standards Initiative (NPUAP, 2007, p.1) define superfície de apoio como: “um dispositivo especializado em redistribuição de pressão projetado para gestão de cargas, microclima e/ou outras funções terapêuticas (ou seja, qualquer colchão, sistema cama-colchão integrado, colchão de sobreposição, dispositivo de sobreposição, almofada de assento ou de sobreposição).” Sendo que, uma superfície de apoio não motorizada é qualquer superfície de apoio que não exija fontes externas de energia para operar. Estas incluem espumas, dispositivos com enchimento de ar ou em gel, de baixa perda de ar e de ar fluidificado (Wounds UK, 2012).

A decisão de escolha de dispositivos de alívio de pressão deve ter em conta i) o custo-eficácia, ii) níveis de risco identificados com base na pontuação de uma ferramenta de avaliação de risco e pela avaliação da pele, iii) conforto, iv) estado geral de saúde do indivíduo (estado neurológico e co-morbidades), v) estilo de vida e capacidade do doente reposicionar-se a si mesmo ou disponibilidade do profissional de saúde/cuidador de o reposicionar, vi) peso e estado nutricional, vii) manutenção, viii) facilidade de uso e aceitabilidade do equipamento de alívio de pressão proposto pelo indivíduo e/ou cuidador (NICE, 2004; Wounds UK, 2012; Wounds UK, 2013).

Segundo Clancy (2013) citado em Fletcher (2013), o uso de superfícies de apoio teve um impacto significativo sobre as taxas de incidência de úlceras por pressão, contudo as taxas estagnaram, tornando imperativo encontrar novas formas de prevenção e a realização de estudos de custo-eficácia.

Até aos dias de hoje a utilização de material de penso na prevenção tem sido desaprovada visto que a capacidade de redução de pressão é inexistente. Contudo, estudos recentes sugerem que algum material de penso poderá ter alguma capacidade de redistribuição de pressão, gestão de forças de fricção e cisalhamento, gestão do microclima local e de promoção do conforto do doente (Fletcher, 2013).

Face ao exposto, a presente revisão pretende discriminar as vantagens, as desvantagens e algumas indicações de utilização do uso de superfícies de apoio não monitorizado versus material de penso na prevenção de úlceras por pressão.

 

METODOLOGIA

De forma a delimitar o vasto campo de hipóteses inerentes à problemática em estudo e à prossecução do objetivo do estudo enunciou- se a seguinte questão de investigação, atendendo aos critérios do formato PICO: Quais as vantagens (Outcome) do uso de superfícies de apoio não monitorizadas versus material de penso (Comparation) na prevenção de úlceras por pressão (Intervention), no adulto (Population)?

Partindo da questão de Investigação foram definidos critérios para inclusão e exclusão de estudos/artigos na revisão sistemática da literatura presentes na Tabela 1.

 

 

Tabela 1 – Critérios para a inclusão e exclusão de estudos/artigos

Critérios de seleção

Critérios inclusão

Critérios de exclusão

Participantes

≥18 anos em risco de desenvolvimento de UPP

Exclusivamente de < 18 anos

Intervenções

Uso de superfícies de apoio não motorizadas e/ou material de penso na prevenção de UPP

Exclusivamente do uso de superfícies de apoio motorizadas e/ou que as comparem com superfícies de apoio não motorizadas

Desenho

RSL, RCT, estudos controlados sem randomização, estudos não-experimentais, relatórios de cuidados/avaliação de programas, revisões bibliográficas narrativas, artigos de opinião de autoridades respeitadas e/ou consenso de painéis de peritos. Escritos em inglês, português e espanhol. Publicados a partir de 2000. Acessíveis gratuitamente

Todos os resultados da pesquisa que não apresentem o tipo de estudos dos critérios de inclusão.

 

Para dar resposta à questão de investigação e atendendo aos critérios de inclusão/exclusão, foi levada a cabo uma pesquisa em motores de busca como: EBSCO (CINAHL Plus with full texto e MEDLINE with full text), Wounds International, NICE, EPUAP, Wiley Online Library, SciELO, BVS, Wounds UK e procurados artigos científicos em texto integral (20-21/12/2013), usando as palavras-chave, que foram previamente validadas pelos descritores da United States National Library of National Institutes of Health, com a respetiva orientação: [Support surface* AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], [(mattresses OR Beds) AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], [overlay AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)] e [(dressing* OR bandage* OR  protect* pad*) AND prevent* AND (pressure ulcer* OR pressure sore* OR bedsore* OR bed sore* OR Decubitus Ulcer*)], sendo que, num de total de 119 artigos identificados, foram selecionados 22.

 

 

RESULTADOS

Para conhecer e organizar os diferentes tipos de produção de conhecimento e metodologias científicas patentes nos artigos filtrados, utilizou-se a escala de seis níveis de evidência de Guyatt, Rennie, Meade & Cook (2008): Nível I: Revisões Sistemáticas de Literatura (Meta-análises integrativas / Guidelines para a prática clinica, baseadas em revisões sistemáticas de literatura); Nível II: Evidência obtida através de pelo menos RCT (Estudo controlado randomizado); Nível III: Estudos quasi-experimentais (estudo controlado sem randomização); Nível IV: Estudos não-experimentais; Nível V: Relatórios de Cuidados/Avaliação de programas, revisões bibliográficas narrativas; Nível VI: Evidência obtida através da opinião de autoridades respeitadas e/ou consenso de painéis de peritos.

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A nível dos dispositivos de alívio de pressão não motorizados, é possível denotar que apenas foram encontrados estudos sobre colchões, almofadas para cadeiras de rodas e dispositivos de alívio de pressão de calcanhares.

Relativamente aos colchões, é possível destacar que, a todos os doentes de alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão, deve ser fornecido no mínimo um colchão de espuma de alta densidade, visto que não existe evidência científica que comprove a superioridade de um colchão de espuma de alta densidade em detrimento de outro com as mesmas caraterísticas [8,14,23,24]. Contudo, sempre que possível, a seleção do equipamento deverá ser individualizada visto que nenhuma superfície de apoio é ideal para todas as pessoas [32]. A escolha do colchão deverá ter em consideração a instituição, o nível de mobilidade do doente na cama, o microclima local, circunstâncias da prestação de cuidados, para além do nível de risco percebido [14]. O colchão de sobreposição cheio de ar (gama Repose®) demonstrou um custo-eficácia elevado [22]. Contudo, dever-se-ão efetuar mais estudos sobre a magnitude e duração da pressão (avaliação da pressão de interface) a fim de determinar qual o equipamento mais adequado [32].

No que diz respeito a almofadas para cadeiras de rodas, são aplicáveis os mesmos pressupostos anteriormente referidos. Excluindo uma postura e imersão incorretas, as almofadas de ar, espuma viscoelástica ou de gel demonstraram ser mais eficazes do que almofadas de espuma standard. Contudo, isso apenas é possível se se fornecer a cada doente uma cadeira ajustada individualmente, o que nem sempre é possível na maior parte das instituições apesar de ser o recomendado [3].

Quanto aos dispositivos de alívio de pressão de calcanhar ou de off-loading, estes podem ser de plástico cheio de ar, espuma, fibra ou pele de carneiro sintética. No que concerne à utilização de pele de carneiro sintética, a opinião é unânime, estando o seu uso contraindicado [2,14,33,36]. Contudo, pode-se afirmar que os dispositivos em pele de cordeiro natural diminuem o desenvolvimento de úlceras por pressão [14,23]. As botas de ar (ex.: Repose®) são mais leves, permitem rotação do membro dentro da bota, protegem o maléolo e elevam o calcanhar, podendo reduzir a incidência de úlceras por pressão para 0%, sendo, porém, mais eficaz em doentes acamados e, de acordo com o fabricante possível de desinfeção [2,20,22,36]. As botas de espuma são quentes, aderem à roupa de cama e não têm capacidade de suportar o peso da perna. No entanto, o dispositivo Heel-lift® revelou ser adequado, visto possuir alças/laço ajustáveis e almofadas de elevação que reduzem o atrito e melhoram a mobilização na cama [2,36]. Assim sendo, poder-se-á dizer que o dispositivo para alívio de pressão para calcanhar ideal deve assegurar que os calcanhares se encontrem afastados da superfície da cama e elevar completamente o calcanhar (ausência de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles, ficando o joelho em ligeira flexão, bem como demonstrar eficácia de alívio de pressão, ser de baixo custo, fácil/preciso na aplicação e utilização, confortável para o cliente, de elevado nível de evidência científica [14,36].

Dentro do grupo de dispositivos de alívio de pressão, existe ainda, mais recentemente, as almofadas de gel polimérico. As almofadas de gel polimérico, visto terem composição semelhante ao tecido adiposo, distribuem a pressão, proporcionam almofadamento às proeminências ósseas e, uma vez que mudam de forma devido à elasticidade do material, reduzem do atrito [15,16,37]. São não-adesivas, tornando possível a sua remoção regular para a inspeção da pele [16,37]. O material hidrata a pele por oclusão, mas permite trocas gasosas a fim de evitar a maceração, é resistente e de longa duração, podendo ser usado várias vezes, todavia apenas no mesmo doente [15,16]. Este dispositivo pode ser usado para prevenir úlceras por pressão em caso de contraturas, visto que são suficientemente finas para ser inseridas sem a necessidade de forçar os membros, o qual pode ser doloroso para o doente [37]. Podem ser usadas para proteger a pele e auxiliar a fixação de dispositivos médicos (por ex.: máscaras de oxigénio, cânula de traqueostomia) [16,37]. Podem ser utilizadas em conjunto com outros dispositivos de alívio de pressão e/ou com cremes barreira e películas poliméricas [16]. A opinião dos profissionais é unânime, ou seja, o produto é de fácil utilização e está associado a reduções na incidência de úlceras por pressão significativas [37].

No que concerne à aplicação de apósitos para a prevenção de úlceras por pressão, embora a sua aplicação já tenha sido comprovada há alguns anos, só recentemente tem sido introduzida na prática. Contudo, não é qualquer apósito que pode ser na prevenção de úlceras por pressão. Este deve possuir certas caraterísticas de forma a ser bem-sucedido, ou seja, o apósito deve:

  • Ser capaz de dissipar as forças de fricção e cisalhamento aplicadas sobre a pele. Esta caraterística está associada à forma, tamanho e espessura/camadas do apósito, uma vez que permitem a redistribuição da pressão para fora da zona de risco e aumenta o conforto do doente. Uma camada externa escorregadia também tem um importante papel nesta caraterística [1,4,5,6,17];
  • Possuir uma boa adesividade, adaptabilidade e remoção atraumática. Isto é possível através de um penso disponível em várias formas anatómicas e/ou tamanhos e com interface de silicone. Esta caraterística permite a remoção do apósito para a inspeção regular da pele [1,4,5,6,17].
  • Ser de fácil aplicação [4,5];
  • Ter capacidade de recuperação da forma [5];
  • Possuir alta permeabilidade às trocas gasosas [5,17];
  • Ser resistente à humidade, ou seja, possuir capacidade de absorção [4,5,17,34];
  • Ser de baixo custo [5];
  • Possuir evidência científica da sua eficácia [5].

Vários estudos têm sido conduzidos a fim de comprovar a evidência científica de vários apósitos. As espumas multicamadas com interface de silicone, por exemplo da gama Mepilex® ou Allevyn®, são mais eficazes na redistribuição de pressão que as películas de poliuretano, possuindo todas as caraterísticas supracitadas, podendo permanecer in loco entre 3-16 dias [4,6,7,17,34].

O filme de poliuretano também se demonstrou eficaz, possuindo praticamente todas as caraterísticas de um penso ideal exceto o efeito de almofadamento e de redistribuição de pressão, capacidade de absorção de humidade e remoção atraumática [31,35]. Contudo, em doentes agitados e/ou com patologia mental o uso do filme de poliuretano representa a escolha mais segura e indicada, para além dos hidrocolóides extrafinos, pois é menos visível e volumoso, permite a inspeção da pele sem a remoção do apósito e é de difícil remoção através de fricção extrema por agitação [35].

Os hidrocolóides também são apontados como um apósito eficaz na prevenção de úlceras por pressão, de caraterísticas semelhantes ao filme de poliuretano, possuindo espessuras e indicações consoante as mesmas [33,35].

Dito isto, é importante sublinhar a evidência científica que o apósito deve fazer parte de uma política preventiva de úlceras por pressão, principalmente quando todas as outras intervenções se mostram ineficazes, nomeadamente na prevenção de úlceras por pressão por dispositivos médicos [1,4,6,7,17,31,33,34].

 

 

 

 

CONCLUSÃO

 

Tendo em conta o objetivo do trabalho e após a análise e discussão dos resultados, podemos aferir que em relação ao equipamento, não existe evidência científica que comprove o benefício do uso de superfícies de apoio não motorizadas em detrimento do uso de material de penso na prevenção de úlceras por pressão, sendo porém complementares e essenciais num protocolo de prevenção de úlceras por pressão. Dito isto, podemos identificar as seguintes diretrizes que deverão incorporar num plano de cuidados de prevenção de úlceras por pressão:

  • A escolha da superfície de apoio, quer seja colchão, de sobreposição ou almofada de cadeira, deverá ter em conta [3,8,14,22,23,24,32,]:
    • a instituição;
    • o nível de mobilidade do doente na cama – ser individualizada;
    • o microclima local;
    • as circunstâncias da prestação de cuidados;
    • o custo-eficácia;
    • o nível de evidência científica;
    • o nível de risco percebido – a todos os doentes de alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão deve ser fornecido no mínimo um colchão de espuma de alta densidade.
  • Em doentes com mobilidade reduzida ou nula, deve ser usado um dispositivo de alívio de pressão de calcanhar ou de off-loading [2,14,22,23,36], seguindo as regras anteriormente enumeradas, e que mantenha os calcanhares afastados da superfície (ausência de carga), sem pressão sobre o tendão de Aquiles, o joelho em ligeira flexão, confortável para o cliente e de fácil aplicação e utilização [14,36]. NÃO USAR pele de carneiro sintética [2,14,33,36].
  • Em caso de risco de úlcera por pressão e/ou por dispositivos, recomenda-se o uso de almofadas de gel polimérico (atendendo que só pode ser utilizado no mesmo doente, não passível de desinfeção) [15,16,37] ou de um apósito com as seguintes caraterísticas [1,4,5,6, 7,17,31,33,34, 35]:
    • Forma e tamanho adequado à zona anatómica – adaptabilidade;
    • Multicamadas, em que a camada externa é antiaderente;
    • Boa adesividade e remoção atraumática – interface de silicone;
    • Permitir a inspeção regular da pele;
    • Fácil aplicação;
    • Capacidade de recuperação da forma;
    • Alta permeabilidade às trocas gasosas;
    • Ser resistente à humidade/capacidade de absorção;
    • Baixo custo;
    • Evidência científica elevada.

Recomendamos um incremento nesta área de investigação e a formação sobre prevenção de úlceras por prevenção, nomeadamente, caraterísticas e modo de uso dos dispositivos de alívio de pressão existentes no serviço, bem como a criação de protocolos, visto que por vezes a causa de úlceras por pressão não é a inexistência de material, mas o seu uso inadequado.

 

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