AN OVERVIEW ON INFORMED CONSENT

UNA MIRADA SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Autores

            Albano Ramos1, Vítor Santos2

              1 Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Pós-Graduado em Gestão de Unidades de Saúde, 2 Enfermeiro Especialista, MsC

 Corresponding author: albano-ramos@clix.pt

Resumo:

Não sendo um tema novo, o consentimento informado é certamente um tema actual, tanto mais que constitui uma das pedras fundamentais do que cada vez mais se pretende melhorar, que é o bem-estar e segurança dos cidadãos.

A premissa básica do Consentimento Informado é que todo o ser humano tem o direito de determinar o que será feito para e com o seu próprio corpo.

Quando se fala em cuidados de enfermagem pensamos ser importante para todos, interrogarmo-nos sobre os direitos de uns, colocarmo-nos no campo dos deveres dos outros e lembrarmo-nos que os enfermeiros não podem deixar de reflectir sobre os princípios que devem guiar a sua actuação.

Palavras-chaves: Ética, consentimento informado, decisão, esclarecimento, enfermagem.

Abstract: Not being a new subject, the informed assent is, certainly, a current subject. All the more, it constitutes a basic rock of what it is intended to improve: wellbeing and the safety of the citizens.

The basic premise of the Informed Assent is that witch affirms that all the human being has the right to determine what will be made for, and with, its own body.

When if it speaks in cares of nursing we think to be important, for all, to put the question about the rights of the one, and duties of the others, and to recall us that the nurses cannot cease making a reflexion about the principles which must guide their action.

Key-Words: Ethics, informed assent, decision, clarification, nursing.

Artigo:

INTRODUÇÃO

Quando nos deparamos com um mundo cada vez mais agitado pelas mudanças aceleradas, evidentes nas alterações sociais e tecnológicas, é natural que surjam preocupações éticas emergentes em vários domínios.

A relação profissional de saúde/doente, tradicionalmente paternalista, encontra agora novos conceitos, nomeadamente o direito à auto – determinação, ou seja, a capacidade e a autonomia que os próprios doentes têm para decidir sobre si. Este novo modelo conceptual é pois o fundamento do Consentimento Informado.

CONSENTIMENTO INFORMADO

Os profissionais de saúde estão, hoje, cada vez mais receptivos à noção e valor da participação informada dos doentes na tomada de decisões.

Esta receptividade pode ficar a dever-se, não só ao aumento do conhecimento dos doentes dos seus direitos, mas também ao litígio provocado pela dúvida da existência de Consentimento Informado em determinadas situações.

Para além do aspecto moral do Consentimento Informado, existem vantagens para os profissionais de saúde sob o aspecto jurídico, ao conferir-lhes protecção contra possíveis reclamações ante os tribunais, pelas responsabilidades penal e civil.

Independentemente das razões, tornou-se imperativo, com o evoluir dos tempos, que os profissionais de saúde estejam conscientes dos aspectos éticos, morais e legais inerentes ao conceito de Consentimento Informado.

Consentimento vem do latim consentir, que significa “sentir ou sentir em conjunto”. Hoje em dia é designado como “eu livremente concordo com as suas propostas” (Thorpe, 1990: 10). Está implícito a esta declaração a não coerção na obtenção do consentimento. Ao acrescentarmos a palavra informado adquirimos uma nova dimensão do termo, pois só quem está a par de todos os factos se pode considerar informado.

No entanto o Consentimento Informado não consiste exclusivamente em levar informação ao doente, é também, e principalmente, uma oportunidade de iniciar um diálogo, devendo pois resultar numa tomada de decisão partilhada, e numa relação de reciprocidade ou aliança terapêutica.

Segundo Ética Clínica (2002) este diálogo não é apenas inibido pelas limitações do profissional de saúde em comunicar e do doente em compreender, é também limitado pela incapacidade que muitos profissionais de saúde apresentam para ouvir com atenção as palavras dos seus doentes e as emoções que se escondem por detrás delas.

A premissa básica do Consentimento Informado é que todo o ser humano tem o direito de determinar o que será feito para e com o seu próprio corpo.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

É difícil precisar em que épocas, e até que ponto, os profissionais de saúde se sentiram moral, ou deontologicamente, obrigados a informar os doentes sobre o seu estado, a esclarece-los sobre as terapêuticas, os riscos e as expectativas de cura, assim como a respeitar a autonomia dos doentes.

Em textos atribuídos a Hipócrates, recomendava-se que o médico escondesse tudo o que pudesse do doente, desviando mesmo a atenção dele daquilo que estava a fazer e omitindo o prognóstico que lhe reservava.

Por outro lado, historicamente, o médico estabeleceu uma relação terapêutica semelhante à que conhecemos hoje, nomeadamente, quando se tratava de intervenções cirúrgicas em que a falta de anestesia obrigava a tentar obter a melhor colaboração do doente. Se não se levava mais longe os esforços de esclarecimento e de decisão conjunta era apenas porque, durante centenas de anos, o Físico tinha poucos meios curativos para oferecer, restando-lhe manter o doente na esperança de uma cura ilusória.

Apesar de tudo foi apenas há cerca de 70 anos atrás que um tribunal nos Estados Unidos da América, deliberou segundo Gauchi (citado por Serrão, 1998: 16):

 “…todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental (competentes) tem o direito a determinar o que deverá ser feito com o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação, sem o consentimento do paciente, comete uma violação, estando por isso sujeito à exigência de responsabilidade…Olmstead versus United States (1928)”.

Posteriormente, surgiu a Declaração de Helsínquia, adoptada em 1964 pela Assembleia Médica Mundial da OMS, que é considerada um marco de referência do Consentimento Informado, no que concerne à importante problemática da experimentação em seres humanos. Esta Declaração foi seis vezes corrigida e aperfeiçoada e hoje serve de orientação a toda a actividade médica e bioética, quer na investigação, quer na função clínica. O Consentimento Informado surgiu destas definições de Helsínquia.

No decurso dos anos 70, mais do que o aparecimento de um novo conceito, surgiu essencialmente uma nova postura, tendo-se instaurado definitivamente o Consentimento Informado na relação com o doente.

O Consentimento Informado era impossível há 50 anos, segundo Silva (2002), pois nem os médicos nem os doentes o entenderiam, porque os médicos não queriam revelar meandros científicos da sua actuação, e os doentes não perceberiam porque motivo eram informados. Meio século depois, estará tudo diferente? Tudo não está, mas certamente muita coisa se modificou.

CONSIDERAÇÕES-CHAVE PARA A PRÁTICA DO CONSENTIMENTO INFORMADO

Segundo Beauchamp e Shildress (citado por Serrão, 1998), o Consentimento Informado é constituído por cinco elementos distintos: competência, comunicação, compreensão, voluntariedade e consentimento.

Estes elementos são as bases de construção de um Consentimento Informado considerado válido. O doente “…dá um consentimento informado se for competente para agir, se receber informação completa, se compreender essa mesma informação, se decidir voluntariamente e, finalmente, se consentir a informação” (Serrão, 1998: 18).

Segundo estes autores, os elementos referidos, podem ser divididos em três componentes fundamentais (Serrão, 1998):

  • Pré-condições – englobam a competência para compreender

                                e agir e a voluntariedade em decidir;

  • Elementos da informação – englobam a comunicação da

                                                  informação, a recomendação de um

                                                  plano e a compreensão;

  • Elementos do consentimento – englobam a decisão em favor

                                                        de um plano e a autorização do

                                                        plano escolhido.

Competência e capacidade de decisão

De uma forma geral, o significado do termo competência, pode ser “capacidade para efectuar uma tarefa” (Serrão, 1998: 18). A competência para decidir está directamente relacionada com a decisão a ser tomada.

Nos cuidados de saúde, o julgamento sobre a competência de uma pessoa, distingue os indivíduos cujas decisões deverão ser respeitadas, daqueles que necessitam de um representante que substitua a sua vontade (Serrão, 1998).

Sendo assim é necessário avaliar a capacidade de decisão como parte essencial do Consentimento Informado.

Voluntariedade

A expressão de vontade individual prende-se com o conceito de liberdade de decisão, ou seja, a pessoa não deve sentir qualquer coerção ou influência exterior, correndo o risco de se violar o seu direito a autodeterminação individual.

Reveste-se da máxima importância considerar formas subtis de pressão ou manipulação para que o doente, que está a ser confrontado, aceite.

Pode existir, no entanto, licitamente, a persuasão por parte do profissional de saúde ao utilizar argumentos de natureza exclusivamente racional, indicando inclusive qual a sua própria opção. Existe porém uma linha muito ténue entre a persuasão e a coacção.

Informação e comunicação

Relativamente à informação que deve ser transmitida ao doente, a tendência legal é para estabelecer como norma, aquilo que um doente precisa conhecer para fazer opções racionais.

A informação a fornecer ao doente é uma das questões mais controversas, e isto porque, embora idealmente, o doente deva ser informado com a maior veracidade e o mais detalhadamente possível, por vezes o desnível de conhecimento técnico-científico impede que isso se verifique.

Ao comunicar esta informação deve-se evitar o uso de termos técnicos, usando uma linguagem compreensível ao doente, dando explicações de forma clara e simples, assim com perguntar se este compreende a informação e dar a oportunidade de colocar questões. Esta compreensão é tão importante como a informação.

Há diversos factores que podem condicionar a informação/comunicação. O profissional de saúde pode ter dificuldade em transformar a sua linguagem técnica em linguagem acessível e compreensível para o doente. Pode ainda ter preocupação em não quer ou alarmar o doente ou, por outro lado, sentir-se pressionado pela pressa ou múltiplas obrigações. Por seu lado, o doente pode estar limitado na compreensão, estar distraído, desatento ou subjugado pelo medo e ansiedade.

Por todos estes factores, o Consentimento Informado impõe-se muitas vezes como uma tarefa indesejável e talvez impossível: indesejável porque informar adequadamente um doente é demasiado moroso e pode criar ansiedade desnecessária; impossível porque nenhum doente sem educação médica e sem experiência clínica pode alcançar o verdadeiro significado da informação recebida.

Decisão e consentimento

Entre a informação e o consentimento deverá haver um período de reflexão, onde se manifestarão perguntas, dúvidas e anseios. No entanto, favorecer e respeitar a autodeterminação do doente ao decidir, não significa deixá-lo só nesse momento, tendo a família e os profissionais de saúde condições de prestar ajuda adequada nas decisões.

Pode considerar-se o consentimento como expresso, implícito, ou ambos (Thorpe, 1990), sendo qualquer uma das formas válidas. Expresso quando concedido em termos claros, oralmente ou por escrito. Implícito quando concedido por gestos de aceitação.

O testemunho escrito é mais eficaz porque permite, não só uma revogação da vontade, como também, no recurso à justiça, definir e apurar responsabilidades bilaterais.

Situações especiais

Existem situações especiais em que, não é possível obter Consentimento Informado do próprio doente. Estas situações são abordadas pela Convenção de Bioética do Conselho da Europa, que lhes atribui um relevo especial (Serrão, 1998).

Nestes casos, em que o doente não pode decidir por si, é essencial que, quem tiver a obrigação de o substituir o faça a favor do doente, tendo em conta: o alívio do sofrimento; as funções a restaurar, a qualidade e prolongamento da vida.

Sendo assim, saliento as seguintes situações:

  • SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – nestes casos os

                                                                            doentes podem não ser capazes de dar o seu consentimento, porque estão inconscientes ou em estado de choque. O consentimento é considerado implícito, presumindo-se que o doente daria o seu consentimento se fosse capaz de o fazer, já que a alternativa poderia ser a morte ou a incapacidade grave. O dever de assistir qualquer pessoa que necessite seriamente de ajuda, ou seja, o princípio da beneficência é a justificação ética para estes casos;

  • MENORES DE IDADE – as capacidades mentais das crianças

                                              amadurecem com o crescimento, sendo consideradas incapazes ou incompetentes à luz da lei. Sendo assim, compete aos pais, ou tutores legais, decidir, dentro de padrões éticos socialmente aceites, o melhor para os seus filhos. Só quando as suas decisões entram em colisão com o melhor interesse da criança é legítimo questioná-los.

Porém, nem todos os menores são considerados incompetentes, segundo a Convenção de Bioética do Conselho da Europa, nomeadamente os adolescentes. Considera-se que é a partir dos 14 anos, que o adolescente já dispõe de capacidade de discernimento que lhe permite tomar uma decisão válida no plano ético.

DOENÇA MENTAL – de um modo geral, os doentes podem ter

                                   condições para dar o seu consentimento informado, no entanto, quando a perturbação é demasiado grave, a ponto de não permitir uma decisão competente, o consentimento deverá ser obtido junto dos seus representantes legais, nomeadamente a família;

  • OSCILAÇÕES DA LUCIDEZ – certas condições médicas, tais

                                                       como síndromes cerebrais orgânicos, são caracterizados por oscilações do estado de consciência, e deterioração mental, o que pode não permitir a tomada de decisões;

  • DIVERSIDADE RELIGIOSA E CULTURAL – crenças sobre a

                                                                        saúde, doença e tratamentos podem influenciar as preferências dos doentes quanto aos cuidados de saúde, devendo ser respeitada a sua preferência, mesmo que isso fuja ao considerado razoável para o profissional de saúde.

  • DOAÇÃO DE ORGÃOS PARA TRANSPLANTE APÓS A MORTE – é uma circunstância onde é legítimo presumir o consentimento, sendo isso atestado pela jurisdição portuguesa ao conceder ao cidadão a possibilidade de se tornar não-dador.

ASPECTOS LEGAIS

Orientações legais

No nosso país compete à Direcção Geral da Saúde, nos termos da alínea h) do artigo 25 do DL 122/97, de 20 de Maio, propor e difundir orientações relativamente a esta matéria. Numa perspectiva jurídica, e de acordo com o artigo 150º do código penal conjugado com o nº1 do artigo 156º e artigo 157º do mesmo código (Oliveira, 2002), as intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos não se consideram ofensa à integridade física desde que levados a cabo de acordo com as “leges artis” (artigo 150º), e com consentimento do doente após devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento.

O dever de esclarecimento (artigo 157º) e as intervenções e tratamento médico-cirúrgico (artigo 156º) sem observação das “leges artis (artigo 150º), constituem matéria legal cujo desrespeito ou atropelo é considerado como crime na área da Saúde – Código Penal II (Oliveira, 2002).

À moldura penal, são crimes cometidos por Dolo (artigo 14º, do Código Penal) e Negligência (artigo 15º, do Código Penal).

Comissões de ética

As Comissões de Ética na Saúde, são de extrema importância como suporte às decisões dos profissionais de saúde e dos doentes. Previstas já na Declaração de Helsínquia, em 1964, nasceram da reflexão sobre os avanços das tecnologias médicas, e são garantes do respeito pelas normas éticas da experimentação no, e com o Homem, cabendo-lhes, em última análise, aprovar ou não a realização de investigações clínicas.

Em Portugal, legalmente é o DL 97/95 que define a natureza, funções, formação, constituição e demais características destas comissões (Serrão, 1998).

CONSENTIMENTO INFORMADO EM ENFERMAGEM

Os estudantes de enfermagem, durante a sua aprendizagem, são treinados a explicar os seus procedimentos ao doente, mas muitos consideram isto apenas como um acto de cortesia, de boas maneiras. No entanto, a razão principal é permitir ao doente saber exactamente o que se passa e o que irá acontecer, e porquê, antes que aconteça, permitindo dessa forma que o doente dê o seu consentimento implícito.

Evidentemente, as intervenções de enfermagem, carecem de consentimento do doente, não devendo, ética e legalmente, serem praticados actos que a pessoa recusou, demonstrando uma vontade séria, livre e esclarecida.

De acordo com o Código Deontológico, artigo 84º (citado por Enfermeiros, 2002: 17), do dever de informação, o Enfermeiro, no respeito pelo direito à autodeterminação, assume o dever de:

  1. “Informar o indivíduo e família no que respeita aos cuidados de enfermagem;
  2. Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado;
  3. Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação feito pelo indivíduo em matéria de cuidados de enfermagem;
  4. Informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de os obter”

O consentimento do doente para actos autónomos de enfermagem, sempre necessário, surge na sequência da informação e validação da informação dada e está implícito na parceria estabelecida entre o enfermeiro e o doente, para a concretização dos cuidados de enfermagem. Quando o doente não tem capacidade para decidir/participar nos cuidados de enfermagem, e na ausência de representante legal, dada a natureza de manutenção da vida que é inerente aos cuidados de enfermagem, deverá presumir-se o consentimento, ou seja, supõe-se que o doente consentiria, se para tal tivesse capacidade ou competência.

Uma questão que por vezes se coloca, por parte dos enfermeiros, diz respeito às consequências jurídicas (penais, civis e disciplinares), para o enfermeiro que executa actos prescritos por médicos e se apercebe de que o doente não prestou consentimento. Efectivamente, essa situação só se tornará um problema para o enfermeiro, que pretende prestar os cuidados, se o doente, não dando consentimento de forma explícita, de facto o recusa.

Colocado perante a necessidade de tomar uma decisão, o agir do enfermeiro deve traduzir a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana, no respeito pelo Código Deontológico. Na concretização dos princípios que consagram os direitos dos doentes, é-lhes reconhecido o direito de recusar, praticar ou participar em actos que, em consciência, considerem atentar contra a vida, contra a dignidade da pessoa humana, ou contra o Código Deontológico, (artigo 75º e artigo 92º do Estatuto e Regulamento do Exercício do Direito à Objecção de Consciência) citado por Enfermeiros (1998).

O Consentimento Informado bate no centro da arte e da ciência da prática de enfermagem (Melia, 1988). É necessário que seja clarificado o papel do prestador de cuidados, visto que os enfermeiros se deparam com muitos dilemas. Não há lugar para letargia ou complacência, tanto agora como no futuro.

De momento, não é um requisito legal o enfermeiro aceitar e tomar a cargo na totalidade a responsabilidade do Consentimento Informado, mas definitivamente é um requisito moral e ético.

CONCLUSÃO

Se tivermos como pensamento o informar para esclarecer e o consentir para verdadeiramente autorizar, faremos do Consentimento Informado, como se espera e deseja, fundamento novo nos cuidados de saúde contemporâneos.

BIBLIOGRAFIA:

  • ENFERMEIROS, Conselho Jurisdicional da Ordem dos ( Setembro, 2002 ). Consentimento livre e esclarecido para actos de enfermagem – Parecer 31/2002. Revista Ordem dos Enfermeiros nº 7, 17-18.

  • ENFERMEIROS, Comissão Instaladora da Ordem dos ( Novembro, 1998 ). Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Anexo do DL 104/98 de 21 de Abril.

  • ÉTICA CLÍNICA, Documento fornecido pela Sr.ª Enfermeira Professora Helena Catarino na disciplina de Bioética, no 5º CCFE da ESEL em Julho de 2002.

  • MELIA, K. ( Maio, 1988 ). Acts of Faith. Nursing times, 50-52.

  • OLIVEIRA, Guilherme de ( Abril/Maio, 2002 ). Consentimento livre e esclarecido – Implicações ético-jurídicas do consentimento esclarecido. Textos de apoio Nº1. Lisboa, Ciclo de conferências de ética do Hospital de S. José, Comissão de ética para a saúde do Hospital S. José.

  • SERRÃO, Daniel ( Outubro/Novembro, 1998 ). A convenção Europeia de bioética e a prática médica em Portugal. Revista Acção Médica, Ano LXII ( 4 ), 10-17.

  • SILVA, João Ribeiro da ( Abril/Maio, 2002 ). Consentimento livre e esclarecido – A ética, o consentimento esclarecido na relação médico/doente e dos profissionais[1]  de saúde. Textos de apoio Nº4. Ciclo de conferências de ética do Hospital de S. José, Comissão de ética para a saúde do Hospital S. José.

  • THORPE, Liz ( Outubro, 1990 ). O acto de tomada de decisões baseadas em informação concedida. Revista Nursing, Ano 3 ( 33), 10-14.

 

 

 

 

 


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