THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC LEG ULCER DURING DRESSING

EL DOLOR DEL PACIENTE CON ÚLCERA CRÓNICA DE LA PIERNA  EN EL CAMBIO DE APOSITO

Autores

            Ana Sofia Santos1, Susana Rodrigues2

              1Enfermeira,  Serviço Medicina E, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2 Enfermeira,  Serviço Medicina 2C, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte

 Corresponding author: santos.sophye@gmail.com

Resumo

Esta revisão sistemática da literatura, pretende dar resposta a um conjunto de questões sobre a dor sentida pelo utente com úlcera de perna crónica, bem como os factores agravantes e de alivio da mesma. Objectivo: Identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com ulcera de perna crónica durante a realização do penso. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa na Base de dados electrónica observada: EBSCO usando as seguintes palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound – Código S1; Leg AND Ulcer AND Pain – Código S2. Código S3 -Site consultado www.woundsinternational.com; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S4 – www.wuwhs.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S5 – Site consultado www.ewma.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Resultados: Através da análise dos textos seleccionados, foram agrupados algumas intervenções de Enfermagem a ter em conta ao longo de todo o processo de implementação de cuidados. Conclusão: Com esta prática baseada na evidência podemos concluir que é importante: bom conhecimento acerca da dor e do seu impacto no utente, por parte do Enfermeiro; avaliação precisa e multi-sistémica da dor sentida pelo doente ao longo de todo o processo de tratamento; e a adopção de intervenções específicas para o controlo e alívio da dor aquando da realização do penso.

Palavras – CHAVE: Úlcera de perna, ferida, penso, dor, Enfermagem

 

ABSTRACT

This systematic review of literature, aims to respond to a set of questions about the pain felt by the patients with chronic leg ulcers, as well as aggravating factors and the same relief. Objective: To identify the nursing interventions that can contribute to the control / pain relief of the patients with chronic leg ulcer during the course of the dressing change.  Methods: We performed a search on a electronic database: EBSCO using the keywords:  Pain Nursing AND  Wound – Code S1; Leg AND Ulcer  AND Pain – Code S2. Code S3: Website: www.woundsinternational.com consulted; were searched texts about our subject.  Code S4: Website: www.wuwhs.org consulted; were searched texts  about our subject. Code S5: Website: www.ewma.org consulted; were searched texts about our subject. Results: Through analysis of selected texts, there were grouped some nursing interventions to be taken into account throughout the implementation process of care. Conclusions: With this practice based on evidence we can conclude that it is important: good knowledge of pain and its impact on the patients by the Nurses, accurate and multi-systemic evaluation of the pain felt by the patient throughout the treatment process, and adoption of specific interventions for the control and relief of pain during dressing change.

KEYWORDS: Leg, ulcer, wound, pain, Nursing

INTRODUÇÃO

As úlceras de perna são uma realidade crescente junto da população mundial. Surgindo num contexto complexo, necessita de uma abordagem também ela, global e multi-sistémica, não só para o seu tratamento mas também para a compreensão e acompanhamento da pessoa que padece desta patologia. Um dos factores mais frequentemente referidos pelos utentes, como destabilizador do seu conforto e consequentemente do seu quotidiano é a dor. Esta surge como uma das complicações que mais transtorno traz ao utente, não só a nível físico como também a nível psicológico, social, familiar e espiritual.

Deste modo, torna-se vital para a equipa de saúde, e mais especificamente para o enfermeiro, compreender o seu papel no processo de cuidados à pessoa com úlcera de perna crónica, tendo em conta a relevância e impacto que certos procedimentos que são inerentes à sua prática têm na avaliação, controlo e alívio da dor. Neste sentido, foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o seguinte objectivo: identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com úlcera de perna crónica durante a realização do penso.

DEFINIÇÃO E JUSTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

As úlceras de perna crónica constituem um problema para a população portuguesa e mundial. No entanto, associado a esta patologia, não podemos negligenciar a dor sentida pelo utente. Esta experiência sensorial negativa deve ser controlada, sendo que o enfermeiro tem um papel fundamental na avaliação e controlo da mesma. As feridas crónicas têm uma duração prolongada no tempo. Exemplos deste tipo de feridas são as úlceras de perna e as úlceras de pressão. As úlceras de perna podem ter etiologia venosa, arterial ou mista. É essencial conhecer a etiopatologia das feridas dos membros inferiores para um adequado tratamento. A etiologia deve ser diagnosticada com base em critérios clínicos (avalação holística do doente, tendo atenção aos antecedentes, sinais e sintomas), Índice de Pressão Tornozelo Braço (IPTB), com recurso a eco-doppler ou arteriografia. Na prestação de cuidados a doentes com este tipo de patologia, não podemos esquecer a problemática da dor, uma vez que os doentes com úlcera de perna percepcionam frequentemente experiências dolorosas.

Dor pode ser definida como ”uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão deste tipo.” (Morrison, 2007, pág.490) De acordo com um documento elaborado com a iniciativa da WUWHS (2004), a dor pode ser nociceptiva ou neuropática. A dor neuropática, caracteriza-se por uma resposta inadequada na sequência de uma lesão primária (isto é, danos nas células nervosas devido a alterações metabólicas, processo de infecção, trauma ou neoplasia) ou de uma disfunção do sistema nervoso. Este tipo de dor enconta-se na base do fenómeno chamado alodinia, em que a pessoa experiencia uma dor intensa face a um estímulo sensorial ligeiro, que normalmente não provoca sensações alteradas ou desagradáveis. É também este tipo de dor que se encontra na origem da dor crónica.

Segundo Grencho (2009), a dor crónica é aquela que se estende para além de três ou seis meses, não respondendo ao tratamento e pode não desaparecer com a cicatrização da lesão. Este tipo de dor, pode ser despoletada por inúmeros factores. Um deles relaciona-se com os procedimentos efectuados aquando o tratamento das feridas, em que remoção e colocação de penso e limpeza da ferida agravam a dor sentida pelo doente. Por outro lado factores psico e socio-culturais também influenciam o grau de tolerância que o utente demonstra face à dor sentida e a sua capacidade de falar acerca dela, e do modo como afecta o seu bem-estar. A dor é assim uma experiência singular que deve ser valorizada. Segundo Dealey (2006), existe um maior reconhecimento da influência da dor nos doentes com feridas crónicas, incluindo um impacto negativo na cicatrização da ferida. A dor não valorizada e mal gerida, pode inclusivamente desmotivar o utente no que diz respeito ao seu plano de tratamentos, levando à sua não colaboração. Deste modo, é de extrema importância o conhecimento e desenvolvimento de intervenções de Enfermagem que ajudem a aliviar a dor nos doentes com ferida crónica. Para isso é essencial que os profissionais de saúde saibam identificar, avaliar e gerir a dor, tendo em conta os conhecimentos básicos da sua fisiologia e os factores psicossociais do indivíduo que influenciam a experiência fisiológica.

Metodologia

Tendo por base a problemática da dor associada às úlceras de perna crónica, realizamos a presente revisão sistemática da literatura, recorrendo ao formato PI(C)O, de modo a responder à questão de investigação delineada: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?” Tendo por base a nossa questão central, definimos o seguinte objectivo: identificar intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor dos doentes com úlcera de perna crónica, aquando a realização do penso. Assim, definimos as seguintes palavras-chave: Pain, Wound, Nursing, Leg, Ulcer, que utilizámos para a realização da nossa pesquisa da revisão sistemática da literatura, com os seguintes códigos: Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound, tendo sido seleccionados 6 artigos. Código S2 – Base de dados electrónica observada EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Leg AND Ulcer AND Pain, tendo sido seleccionado 1 artigo. Código S3 – Site consultado www.woundsinternational.com; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S4 – Site consultado www.wuwhs.org; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S5 – Site consultado www.ewma.org; Procuradas guideline acerca da temática, tendo sido seleccionada uma.

De forma a sistematizar a nossa busca de informação do nosso estudo, definimos os seguintes critérios de inclusão, estudos qualitativos e quantitativos, revisões de literatura, guidelines, revisões bibliográficas, que falem de: utentes com dor associada a úlcera de perna crónica, quer em contexto hospitalar, quer em ambulatório; técnicas e procedimentos de Enfermagem que permitam o alívio da dor aquando a realização do pensoe ensinos de enfermagem. Como critérios de de exclusão, definimos todos os tipo de artigos não previstos nos critérios de inclusão, ou artigos que falem de: utentes com úlcera de pressão, pé diabético, feridas cirúrgicas e actos médicos.

  1. ANÁLISE DOS DADOS

Após a selecção dos textos, submetemo-los a uma análise de modo a reter a informação relevante face à questão de investigação e de forma a dar resposta aos objectivos por nós delineados.

É ainda importante referir, que os textos seleccionados foram categorizados segundo Guyatt e Rennie (2002), que apresentam uma lista de referência para a classificação da literatura face a vários níveis de evidência (Level I: Systematic Reviews (Integrative/Meta-analyses/Clinical Practice Guidelines based on systematic reviews); Level II: Single experimental study (RCTs); Level III: Quasi-experimental studies; Level IV: Non-experimental studies; Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews; Level VI: Opinions of respected authorities/Consensus panels.)

Assim, obteve-se: 6 textos qualitativos – Nível de Evidência V, 1 Revisão Sistemática da Literatura – Nível de Evidência I e 3 Guidelines – Nível de Evidência I.

No primeiro texto analisado, “Minimising pain at dressing changes”, a autora após uma pesquisa, analisa conceitos de vários autores acerca da dor, sua tipologia e subjectividade. A salientar neste artigo, temos a importância de uma avaliação adequada e sistematizada, através de escalas da dor, de modo a perceber quais os factores influenciadores desta experiência sensitiva: clínicos (patologias como doença vascular periférica, neuropatia diabética, doença maligna, artrite e problemas dermatológicos) e psicológicos (percepção do doente, experiências anteriores, ansiedade, atitudes, crenças, relação enfermeiro/doente). Só assim poderá ser implementado um plano de cuidados individualizado e mais eficiente. Em termos de estratégias para controlo da dor encontramos o recurso a agentes farmacológicos, em que se destaca a aplicação tópica de EMLA (lidocaína a 2,5% mais prilocaína a 2,5%), aquando o desbridamento cortante. São também salientadas estratégias não farmacológicas como o conversar com o doente acerca do seu tratamento, características da ferida ao longo do mesmo e aplicação de técnicas de relaxamento como musicoterapia e exercícios respiratórios. Aquando a realização do penso, enfatiza-se o abandono de técnicas que exacerbem a dor, tais como o uso de compressas como apósito e uso de hidrogéis em feridas exsudativas (este em excesso macera a pele circundante e causa dor). Expõem-se sugestões como a remoção cuidadosa do penso, lavagem da ferida com solução salina morna, selecção de pensos como hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas) e pensos de silicone que por não aderirem ao leito da ferida, são menos traumáticos. É ainda de salientar, a protecção da pele circundante para evitar maceração e consequnte dor.

Quanto ao 2º texto “Wound-related pain: key sources and trigguers”, face á pesquisa de conceitos de vários autores, a autora inicialmente refere alguns factores precipitantes da dor. Entre eles encontramos novamente a remoção do penso e a utilização de antissépticos. É ainda feita a referência a métodos agressivos de lavagem da ferida (como a fricção com compressas) e à utilização de uma solução de limpeza a uma temperatura desadequada. É então sugerido uma correcta avaliação das características da dor e dos factores que a despoletam, de modo a minimizá-los. Como estratégias, a autora reúne várias: limpeza suave da ferida e pele circundante, quando necessário, com soluções mornas e sem fricção; selecção do penso adequado á ferida respectiva, com características de menor aderência (menos traumatismo); e utilização de creme barreira na pele circundante para a sua protecção.

No 3º texto “Topical dressings to manage pain in venous leg ulceration”, encontramos novamente um artigo que reúne opiniões de vários autores. É de salientar, a abordagem do recurso a pensos de hidrogel e de ibuprofeno tópico, que segundo alguns estudos referidos neste artigo, podem diminuir a dor local sentida pelo utente.

Quanto ao 4º texto analisado,“Management of patients’ pain in wound care”, a autora ao longo do artigo menciona algumas desvantagens dos tratamentos modernos, causadores de dor, como a utilização de hidrocolóides adesivos e alginatos em feridas pouco exsudativas (causam fricção e dor); a utilização de antissépticos que muitas vezes causam dermatites de contacto; e o recurso ao desbridamento cortante. É também referido que uma exposição prolongada da ferida ao ar poderá também ser desencadeante de dor local. São assim apontadas algumas abordagens de alívio da dor: uso de sistemas de penso sem adesivos e sem antissépticos; selecção de produtos menos traumatizantes com os de silicone, hidrogel (em feridas pouco exsudativas), hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas); protecção da pele perilesional; e irrigação da ferida com solução isotónica morna.

Relativamente ao 5º texto, “Fundamentals of pain management in wound care”, é novamente referido, de modo semelhante aos textos anteriores, a importância de evitar estímulos desnecessários aquando a realização do penso; seleccionar um penso adequado ao tipo de ferida que seja o mais atraumático possível, que mantenha humidade para a cicatrização e que tenha uma durabilidade que evite uma mudança muito frequente do mesmo. É também mencionada a importância de incentivar o utente ao exercício físico adequado e à utilização de técnicas de relaxamento e de distracção.

Relativamente ao 6º texto “ Treating patients with painful chronic wounds”, os autores focam-se no facto de a dor contínua e indevidamente tratada, poder desencadear consequências negativas como a perda de independência, a diminuição da actividade, perda de energia e apetite, mudanças de humor e depressão no doente. Para o controlo da dor, após uma avaliação adequada das suas características e impacto na qualidade de vida do utente, é referida a possibilidade de recurso a agentes farmacológicos como AINE’s, anti-depressivos e anticonvulsivantes. Porém, face à possibilidade de efeitos secundários sistémicos nefastos, os autores falam de uma opção que deve ser ponderada pelo enfermeiro: a aplicação de um penso de espuma com ibuprofeno. É referido como um penso que não só faz uma adequada gestão de exsudado (promovendo um ambiente óptimo no leito da ferida), como também promove a diminuição da dor local através da libertação de ibuprofeno. São citados alguns estudos pesquisados, que mostram uma diminuição da dor aquando a mudança de penso, melhorando o nível de relaxamento da pessoa e seu bem-estar.

De seguida apresentamos uma revisão de literatura, “Venous leg ulcer patient’s: review of literature of lifestyle and pain – related interventions”. Nesta, foi feita uma análise de textos que abordassem os efeitos de intervenções para o alívio da dor em utentes com úlcera de perna ou apenas com insuficiência venosa. Entre elas, destacamos o uso do creme tópico de EMLA, uma mistura de lidocaína e prilocaína, aquando o desbridamento cortante. É referido que estudos demonstraram que a aplicação de EMLA na úlcera durante 30 a 40 minutos, reduz a dor durante esta técnica e reduz a incidência de dor após o tratamento.

Relativamente ao texto “Best Practice Statement Minimising Trauma and Pain in Wound Management” da Wounds International, este faz referência à utilização de pensos adesivos, gase e tule de parafina, como traumatizantes dos tecidos vivos da ferida, levando ao aumento da dor. Apesar desta evidência estas práticas persistem. Outras causas de aumento da dor são a infecção, a existência de doença arterial e a exposição prolongada da ferida ao ar. Como estratégias para o controlo ou alívio da dor associado à ferida, são referidas intervenções farmacológicas (ex: opióides tópicos) e intervenções não farmacológicas a implementar aquando a realização do penso. Como intervenções não farmacológicas podemos considerar: distracção; técnicas de relaxamento; envolvimento do doente no processo de cuidados; apoio emocional; posicionamentos cuidadosos; privacidade; ambiente aconchegante; manipulação suave da ferida; selecção de produtos para a ferida: não aderentes e não traumatizantes, protecção da pele perilesional e evitar reacções alérgicas, boa gestão do exsudado, selecção de produtos tendo em conta o tempo de uso efectivo, uso criterioso de antibióticos sistémicos e antimicrobianos e irrigação suave com solução isotónica morna.

      A segunda guideline analisada, “Minimising pain at wound dressing related procedures – a consensus document” da WUWHS, fala-nos sobre a importância de um controlo da dor durante os tratamentos à ferida, mediante uma avaliação rigorosa da escolha de um penso adequado, tratamentos cuidadosos à ferida e a dosagem de analgésicos personalizados. São também salientados os factores locais que mais contribuem para o aumento da dor, como por exemplo a isquémia, infecção, desidratação excessiva, edema, problemas dermatológicos e maceração da pele circundante. Deste modo, para minimizar a dor os autores recomendam analgesia, preparação de uma ambiente adequado e intervenções directas à ferida. Nestes dois últimos parâmetros enfatiza-se a escolha de um ambiente calmo, explicando todo o processo ao doente evitando a manipulação e exposição prolongada da ferida e qualquer estímulo desnecessário, considerar a necessidade de analgesia preventiva, através de uma avaliação das características da dor, conhecer factores redutores e desencadeantes da dor, utilização de técnicas simples como a musicoterapia e exercicios respiratórios, despistar sinais de agravamento da dor, utilização de produtos ou solução á temperatura adequada, evitar uma pressão excessiva da ligadura ou adesivo avaliando o conforto do doente após a aplicação dos mesmos, recorrer a técnicas de hipnose ou toque terapêutico.

      No que diz respeito à guideline da EWMA, “Pain at wound dressing change” faz-se uma abordagem a alguns factores que intensificam a dor durante a mudança de penso, como a remoção deste, desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, aplicação de antissépticos, uso de produtos de limpeza da ferida, maceração da pele perilesional, infecção/inflamação, isquémia, e mudança da temperatura da ferida. A nível emocional, o medo, raiva, ansiedade, depressão, tristeza e fadiga são factores que têm impacto a nível do aumento da dor. As atitudes, crenças e os factores culturais, espirituais e sociais também influenciam esta experiência sensorial negativa. Neste texto é feita ainda a referência à importância da analgesia (anti-inflamatórios não esteróides, opióides ligeiros e fortes, EMLA e Entonox), das medidas não farmacológicas para redução de ansiedade do doente (distracção, explicação do procedimento ao doente) e durante o tratamento (evitar estímulos desnecessários, manuseamento cuidadoso das feridas e selecção de um penso apropriado ao tipo de ferida, minimizador da dor e do trauma durante a remoção, capacidade de manutenção do grau de humidade no leito da ferida e o seu uso efectivo).

CONCLUSÕES / IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

Pela análise e reflexão dos textos seleccionados, podemos concluir que a preocupação do enfermeiro no controlo e alívio da dor em doentes com úlcera de perna crónica é uma realidade. Não só durante como antes e depois da realização do penso. As medidas de alívio da dor passam não só por administração de terapêutica analgésica e co-adjuvantes de analgesia, como também pela implementação e realização de medidas não farmacológicas, sendo estas últimas da total responsabilidade do enfermeiro.

Tendo em conta a nossa pergunta PI(C)O: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?”, apresentamos uma sistematização das medidas de alívio da dor durante a realização do penso:

  • Selecção e aplicação do tipo de penso mais adequado para a ferida, tendo em conta as suas características;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Selecção de penso que permaneça mais tempo na ferida;5,15,16
  • Protecção da pele perilesional de modo a evitar macerações e reacções alérgicas;5,8,10,14,15,16
  • Lavagem da ferida, quando necessário, com solução isotónica morna e sem fricção; 5,8,10,14,15
  • Evitar exposição prolongada da ferida ao ar;8,16
  • Usar toque suave e evitar manipulação desnecessária da ferida;5,15,16
  • Abandono da utilização de compressas como apósito;5,10,15
  • Eficaz controlo do exsudado de forma a evitar maceração da pele circundante;5,8,10,16
  • Adopção de pensos como hidrofibras e alginatos para feridas exsudativas;5,8,10,15
  • Utilização de hidrogel apenas em feridas pouco exsudativas;8,10,15
  • Evitar utilização de pensos adesivos e hidrocolóides;8,10,14,15
  • Recurso a pensos de silicone;5,8,10,15,16
  • Aplicação tópica na ferida de EMLA, aquando a realização de desbridamento cortante;5,7,10,
  • Quando disponíveis no mercado português, é uma mais-valia o uso de pensos com ibuprofeno em situação de doentes com grandes níveis de dor local.1,3

Paralelamente, são igualmente importantes procedimentos não farmacológicos como:

  • Conversar com o doente;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Promover ambiente acolhedor;15,16
  • Adequar o posicionamento do doente para minimização do desconforto;15,16
  • Envolvê-lo no seu processo de cuidados; 1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Explicar o tratamento a efectuar e as alterações que poderão ocorrer no aspecto da ferida;5,10,15,16
  • Uso de técnicas de relaxamento, musicoterapia, aromaterapia, exercícios respiratórios e de visualização.2,5,8,10,15,16

É também de salientar a importância da avaliação frequente da dor e da administração de analgesia prescrita, quando necessário ou de forma contínua. 1,2,3,5,8,10,15,16

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