CHRONIC WOUNDS IN PALLIATIVE CARE: Literature Review

 

AUTORES: Cláudia Gomes1, Cristiana de Jesus2

1Enfermeira do Serviço de Medicina do Hospital Curry Cabral; aluna do II Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas (FERIDASAU); 2 Enfermeira do Serviço de Cirurgia de Otorrino e Cabeça e Pescoço do IPOFG – Lisboa; aluna do II Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas (FERIDASAU); Pós-Graduada em Enfermagem Oncológica

 

“…não é morrer que é difícil; não é preciso talento nem compreensão para morrer. Toda a gente o faz. O que é difícil, é viver, viver até à morte…” (Kübler-Ross, 1985,p.106).

 

RESUMO Este artigo consiste numa revisão da literatura acerca das feridas crónicas em Cuidados Paliativos (CP) e intervenções de Enfermagem no tratamento destas, visando a uniformização dos Cuidados de Enfermagem à pessoa com ferida crónica em CP. As úlceras de pressão e as feridas malignas são as mais comuns em CP. O seu tratamento foca-se no controlo de sinais e sintomas, tendo como objectivos: minimizar o sofrimento físico e psicológico e a promoção da qualidade de vida da pessoa e família.

ABSTRACT This article is a review of the literature on chronic wounds in Palliative Care (PC) and Nursing Interventions for the treatment of these, aiming at standardization of nursing care to people with chronic wounds in CP. Pressure ulcers and malignant wounds are most common in CP. Their treatment focuses on controlling symptoms and signs, with the objectives to minimize the physical and psychological suffering and promote quality of life of the patient and family.

PALAVRAS-CHAVE: Cuidados Paliativos; Ferida Maligna; Úlcera de Pressão; Cuidados de Enfermagem

KEY WORDS: Palliative Care; Malignant Wound; Pressure Ulcer; Nursing Care

 1. CUIDADOS PALIATIVOS

 “Os cuidados paliativos surgiram do sentimento de impotência comum aos profissionais de saúde face a doentes reconhecidos como incuráveis e da sua preocupação em lhes prestar cuidados adequados durante o final da vida (…) mesmo após esgotadas as possibilidades de cura de um doente, há ainda muito a fazer por ele” (PACHECO, 2002, p.102).

O modelo de “medicina curativa, agressiva, centrada no «ataque à doença» não se coaduna com as necessidades deste tipo de pacientes, necessidades estas que têm sido frequentemente esquecidas” (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2006, p.1).

O termo paliativo deriva do étimo latino pallium, que significa manto, capa. Definem-se CP como “ os cuidados activos e totais aos pacientes com doenças que constituam risco de vida, e suas famílias, realizados por uma equipa multidisciplinar, num momento em que a doença do paciente já não responde aos tratamentos curativos que prolongam a vida” (TWYCROSS, 2003, p.16).

Os CP, passaram a ser recomendados pela Organização Mundial de Saúde no início da década de 90, tendo esta os definido como “ as medidas activas para doenças não curáveis cujo objectivo é conseguir a melhor qualidade de vida possível controlando os sintomas físicos, psíquicos e as necessidades espirituais do utente” (NIDO et al, 2006). Estes cuidados dirigem-se aos doentes que “não têm perspectiva de tratamento curativo; têm rápida progressão da doença e com expectativa de vida limitada; intenso sofrimento e problemas e necessidades de difícil resolução que exigem apoio específico, organizado e interdisciplinar” (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE (DGS), 2004, p.7).

Os CP possuem quatro pilares essenciais que suportam a sua actuação, sendo estes: o controlo de sintomas; a comunicação adequada; o apoio à família e o trabalho em equipa (TWYCROSS, 2003; DOYLE, 2004; PNCP, 2004; NETO, 2006, p.21).

Apesar da clareza da definição dos CP, na prática, em termos de cuidados efectivos, ainda existe muita subjectividade. O desenvolvimento médico-científico pode gerar intervenções terapêuticas desadequadas às necessidades reais das pessoas, consideradas como fúteis, porque adiam a morte e podem levar ao desenvolvimento de sentimentos de agonia (LIMA, 2006).

“muitos enfermeiros sentem culpabilidade quando os doentes desenvolvem escaras, recriminando-se por não terem sido suficientemente vigilantes para as prevenir. Quando a morte do doente parece inevitável, estes mesmos enfermeiros têm por vezes tendência ao encarniçamento terapêutico sobre as escaras no desejo de se redimirem de uma omissão ou de uma falta. Parecem incapazes de realizar {apenas} cuidados de manutenção” (SOCIEDADE FRANCESA DE ACOMPANHAMENTO E DE CUIDADOS PALIATIVOS (SFACP), 1999, p.161).

A obstinação terapêutica consiste nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos excessivos, desadequados e inúteis face à situação evolutiva e irreversível da doença e que podem causar sofrimento acrescido à pessoa e família e transformar a fase final da vida num longo e doloroso processo de morrer (DGS, 2004; LIMA, 2006, p.81). A sua ocorrência diária nos cuidados de saúde deve-se a negação social da morte, sensação de fracasso médico, sacralização da vida e deficiente formação sobre o fim da vida (LIMA, 2006).

De acordo com o Código deontológico de Enfermagem, mais concretamente o Artigo 82º – “o enfermeiro, no respeito do direito da pessoa à vida durante todo o ciclo vital, assume o dever de: (…) recusar a participação em qualquer forma de tortura, tratamento cruel, desumano ou degradante” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2009). Por sua vez, a Carta dos Direitos do Doente Internado também cita que o doente tem direito a “ receber os cuidados apropriados ao seu estado de saúde” no qual nomeia os cuidados “terminais e paliativos” e diz ainda que estes cuidados “ devem integrar uma componente sócio-afectiva especial que deve ser assegurada por todo o pessoal” (DGS, sd).

Segundo o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (1995), quando seja claro que a recuperação não é possível, é ético a interrupção de tratamentos, em particular quando causam sofrimento, ainda que esta interrupção encurte o tempo de vida. A terapêutica fútil deve dar lugar aos CP, de forma que a morte eminente possa acontecer em paz e com dignidade (LIMA, 2006).

 2. FERIDAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

O tratamento de feridas é uma área fulcral no cuidar da pessoa em fase paliativa. Dado o baixo potencial de cura e de esperança de vida, a cicatrização torna-se um objectivo irrealista. Neste âmbito, o tratamento de feridas foca-se no controlo de sintomas relacionados com a ferida e manutenção ou melhoria da qualidade de vida da pessoa. Por vezes, os princípios modernos de cicatrização não são essenciais, pelo que, mais importante é pensar a pessoa com ferida.

Em CP, as feridas resultam, na sua maioria, do avanço da doença e do mau estado geral. As feridas com maior prevalência são as úlceras de pressão, seguidas das feridas malignas e, mas em menor percentagem, as radiodermatites e fístulas (ALVAREZ et al, 2007, p.1162; NAYLOR, 2005, p.574).

Uma Úlcera de Pressão (UPr) é “uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão, ou pressão em combinação com deslizamento” (EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009, p.7).

Figura nº1: Úlcera de Pressão de Categoria IV na região trocantérica

 

  As UPr “são, no que concerne à pele, o problema com que a equipa de saúde mais frequentemente se debate ao cuidar do doente em fase terminal.” (NETO, 2006, p.348). Estas “constituem um problema frequente em doentes debilitados e imobilizados e são causadoras de desconforto importante, de dor e mau cheiro” (GONÇALVES, 2002, p.202).

Para Corner (1989), citado por Galvin (2002), o aparecimento de UPr, em pessoas em fase terminal, é inevitável, devido à deteorização da integridade cutânea. A pessoa, apresenta vários factores de risco, que podem levar à perda de integridade cutânea. Esses factores podem ser extrínsecos, como a pressão, o cisalhamento, fricção, a humidade prolongada, provocada pela sudorese e a incontinência; e intrínsecos como a alteração do estado geral, a desnutrição, a desidratação, a perda de autonomia, a astenia, entre outros (SFACP, 1999, p.162). Chaplin (1999) e Henoch e Gustafsson (2003) definiram critérios específicos, que são: estado da pele enfraquecida; idade avançada; imobilidade; diminuição da ingestão de líquidos e sólidos; humidade; alterações sensoriais e mau estado geral (NAYLOR, 2005).

As Feridas Malignas resultam da infiltração das células malignas nas estruturas da pele por via linfática, sanguínea ou directamente do tumor primário, com “proliferação celular descontrolada, que é provocada pelo processo de oncogénese” (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2009, p.11). Surgem com maior frequência em pessoas na faixa etária dos 60-70 anos e nos últimos seis meses de vida (IVETIC e LYNE, 1990; HAISFIELD-WOLTE e RUND, 1997 citado por DOWSETT, 2002, p.394).

Figura nº2: Ferida Maligna.

 Fonte de: FIRMINO Flávia, ARAUJO, Diva F. e SOBREIRO, Veronica  [s.d] – O controlo do odor em feridas tumorais através do uso de metronidazol: um levantamento bibliográfico. Primer Simposio Virtual de Farmacologia del dolor. [Acedido a 28.12.10]. Disponível em: http://www.simposio-dolor.com.ar/

Cerca de 5 a 10% das pessoas oncológicas possuem feridas malignas, decorrentes do tumor primário ou tumores metastizados (FIRMINO, 2005; HAISFIELD-WOLTE e RUND, 1997 citados por DOWSETT, 2002). Segundo Thomas (1992), as feridas malignas surgem, mais frequentemente, em tumores da mama, pele e cabeça e pescoço (CHAPLIN, 2004).

A ferida maligna surge como um nódulo que, vai evoluindo, ao longo dos estadios seguintes, para uma lesão ulcerosa, com exsudado abundante, odor intenso, que pode ser facilmente sangrante e provocar dor (POLLETTI et al, 2002). Devido aos factores de crescimento produzidos pelas células tumorais, o tumor cresce e aumenta a sua rede neovascular, provocando pressão sobre os tecidos, levando a um desequilíbrio fisiológico que leva a hemorragia da ferida. A presença de exsudado abundante nas feridas malignas pode dever-se: ao facto do tumor ser muito permeável ao fibrinogénio e ao plasma; de muitos tumores secretarem um factor de permeabilidade vascular e ao elevado número de microrganismos anaeróbios na superfície das lesões, quando infectadas, sendo estes os responsáveis pelo odor (GOMES, CAMARGO, 2004, p.213).

Estadios

Definição

I

Ferida fechada

II

Envolve a derme e a epiderme

III

Feridas espessas que envolvem o tecido subcutâneo

IV

Feridas que invadem estruturas anatómicas profundas

Quadro nº 1: Classificação das Feridas Malignas (GOMES e CAMARGO, 2004).

A cicatrização neste tipo de feridas é muito improvável, uma vez que está relacionada com a evolução da patologia primária (NAYLOR, 2005).

As feridas malignas têm um grande impacto na vida da pessoa, não só pelas alterações significativas que provoca na auto-imagem, como também, na sua vida social e na realização das suas actividades de vida diárias (GOMES e CAMARGO, 2004). Por outro lado, encontram-se muitas vezes associados sentimentos como a vergonha, estigma e inutilidade (ALVAREZ et al, 2007; DEALEY, 2001; PIGGIN, 2003). Assim, os cuidados à pessoa com ferida maligna devem incluir o controlo de sintomas e a avaliação dos problemas psicossociais que surgem com a progressão da doença (POLLETTI et al, 2002).

     2.1. PRINCIPIOS DO TRATAMENTO DE FERIDAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

Em CP, deparamo-nos com o dilema de quando a qualidade de vida e o conforto da pessoa são prioritários à prevenção e à efectividade do tratamento (CHAPLIN e MCGILL, 1999; DEALEY, 1999 citada por GALVIN, 2002). Segundo Saunders e Regnard (1989), citados por Naylor (2005), o “tratamento deve ser realista e aceite pelo utente e cuidadores. Se o tratamento não promover a qualidade de vida ou sensação de bem-estar, deve ser mudado.” É essencial para a qualidade de cuidados, procurar identificar as expectativas, os medos e as prioridades da pessoa de forma a envolve-la no tratamento da ferida (CHAPLIN, 2004, p.39). Neste contexto, as metas do tratamento de feridas em CP devem passar pelo controlo de sintomas e promoção do conforto (NAYLOR, 2005, p.574). Moody e Grocott (1993) definiram como objectivos do tratamento de feridas: o conforto; a qualidade de vida; o controlo de sintomas e a promoção da confiança e uma sensação de bem-estar (HAYNES, 2008). Alvarez et al (2007) estabeleceram a Mnemónica SPECIAL para os princípios do tratamento de feridas em CP (Quadro nº 2).

Quadro nº 2: Mnemónica SPECIAL para os Princípios do Tratamento de Feridas em Cuidados Paliativos (ALVAREZ et al, 2007)

S Stabilize the Wound
P Prevent New Wounds
E Eliminate Odor
C Control Pain
I Infection Prevention
A Absorb Exudates
L Less Dressing Changes

 

 Naylor (2005) define como os princípios básicos para o modo de actuação de feridas crónicas em CP: a prevenção do desenvolvimento de feridas ou a sua deteorização; corrigir ou tratar a causa subjacente da ferida para promover um ambiente propicio à cicatrização e/ou reduzir o impacto dos sintomas; controlo de sintomas; utilizar a auto-avaliação; promover um acompanhamento psicológico, particularmente se a ferida altera a imagem corporal e estado emocional; promover a independência e a qualidade de vida.

     2.1.1. CONTROLO DE SINAIS E SINTOMAS

À medida que o quadro clínico da pessoa se agrava, ocorre uma deteorização progressiva da ferida, sendo comum, o aparecimento de sintomas que podem ser de difícil controlo, tais como, o odor, elevados níveis de exsudado, dor e hemorragia (NAYLOR, 2005, p.575).

ODOR

Considerado pela literatura como o sintoma mais difícil de controlar e com maior impacto negativo na pessoa, despoleta sensação de enojamentos e de isolamento social (FIRMINO, 2005).

O odor nas feridas, em CP, pode ocorrer como parte do processo normal de cicatrização e deriva do metabolismo bacteriano, que produz cadeias de ácidos gordos voláteis (HAYNES, 2008; FLETCHER, 2008). Segundo Gardner et al (2001), não é sinónimo de infecção, mas pode indicar a sua presença ou ainda de tecido desvitalizado e necrosado, sinus tractus e fístulas no leito da ferida, acrescenta Wuwhs (2007) (ADDERLEY, 2010). Determinados pensos, como o hidrocoloide e os alginatos podem também levar à produção de odor (FLETCHER, 2008, p.15).

Para Grocott (2002), o tratamento do odor consiste em três elementos: o metronidazol tópico ou antimicrobianos; o metronidazol sistémico e pensos com carvão activado.

O carvão activado é uma substância com elevada capacidade de absorção de vários tipos de compostos, pelo que adsorve as moléculas de odor, impedindo a sua libertação (DRAPER, 2005).

O metronidazol gel (0,75%- 0,8%), ou solução tópica aplicado sobre o leito da ferida, actua directamente sobre as bactérias anaeróbias, responsáveis pela produção de ácidos voláteis causadores de odor. Uma vez dentro da célula, pelo processo de captação e activação intracelular, exerce as suas propriedades citotóxicas, interagindo com o DNA e levando à morte celular (NAYLOR, 2005, p.575; POLETTI et al, 2002). O seu efeito no leito da ferida está, então, relacionado com a eliminação da infecção causada por microorganismos anaeróbios e consequente efeito desodorizante (ALVAREZ et al, 2007). Não deve ser utilizado com outros geles devido à interacção potencial com outros produtos (DOWSETT, 2002).

O metronidazol sistémico é também eficaz, contudo o seu uso prolongado pode resultar no aparecimento de efeitos secundários gastrointestinais (náuseas, diarreia, anorexia, distúrbios epigástricos e dor abdominal) e neurotoxicidade (tonturas, vertigens e ataxia). No entanto, as feridas com mau aporte sanguíneo podem diminuir a sua eficácia bem como a utilização em simultâneo com outro antibiótico (NAYLOR, 2005; PIGGIN, 2003).

Em CP, os objectivos do tratamento de feridas é eliminar o tecido inviável e gerir a carga bacteriana, de modo a reduzir o odor, o exsudado e a lesão da pele perilesional (GROCOTT, 2007). O desbridamento é essencial no tratamento de feridas, no entanto, em CP pode não ser fundamental e “é, frequentemente, nas situações de feridas com tecido necrosado que a decisão se torna mais complexa”: deverá fazer-se desbridamento mecânico? Deverá limpar-se até chegar a uma zona tecidular sã? Para que resultados esperados a curto prazo? Existe esperança de uma melhoria significativa do conforto ou de cicatrização à altura do peso dos cuidados empreendidos? (SFACP, 1999, p.164)

Segundo a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) “qualquer tecido necrótico observado durante a avaliação inicial ou subsequente deverá ser desbridado, desde que a intervenção seja consistente com os objectivos globais do tratamento e condições clínicas do paciente”. Existem algumas situações em que não é recomendado o desbridamento tais como em “feridas isquémicas com necrose seca” e em pessoas “fora de possibilidades terapêuticas que possuem úlceras com presença de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido às condições clínicas, não disporá de tempo e condições para a cicatrização” (BLANES, 2004). A SFACP (1999) acrescenta que, “quando a morte é eminente ou a esperança de vida é curta (…) Os cuidados prestados são para manter a limpeza local, para favorecer o conforto do doente até à morte e para evitar uma infecção (…) Para além disso, o desbridamento mecânico é doloroso, frequentemente hemorrágico e sem vantagens reais.”

A literatura sugere ainda outros métodos para o controlo do odor, tais como pensos mais oclusivos, que ao permitem menores trocas gasosas, diminuem a percentagem de libertação de moléculas de odor e a aplicação de apósitos antimicrobianos, tais como pensos impregnados com prata, iodo e mel (GOMES e CAMARGO, 2004). Contudo, dado o aumento das doenças crónicas e consequentemente dos gastos em saúde, é pertinente questionar se é ético gastar recursos, quando não existe esperanças de cura, ou seja, dado o mau estado geral da pessoa e a impossibilidade de cicatrização da ferida em fim de vida, devemos utilizar pensos antimicrobianos? Quais os custos-benefícios?

Um dos princípios éticos fundamentais no contexto de cuidados de saúde é a justiça, a exigência de equidade universal, que pressupõe a existência de recursos disponíveis suficientes para todos, o que não se verifica na realidade portuguesa (THOMPSON, MELIA e BOYD, 2004). Assim, será justo aplicar a justiça distributiva em CP, mais concretamente, utilizar recursos monetários elevados, quando a cicatrização é irrealista? ou deverá o conceito de justiça distributiva ser substituído pela forma equitativa, cabendo a cada profissional de saúde cuidar de cada pessoa de forma mais justa possível, gerindo os recursos disponíveis?

A realização de penso diário é também identificada como uma opção no controlo do odor, uma vez que, previne a acumulação de exsudado (NAYLOR, 2005). Mas segundo Dealey (2001), a opção por um tratamento paliativo implica a necessidade mínima de troca de penso, dado que o grande objectivo dos CP é minimizar a dor e o sofrimento físico e psicológico, a realização frequente do penso não será uma obstinação terapêutica?

A limpeza da ferida deve ser sempre feita por irrigação, podendo ser realizada com água potável, em alternativa à solução salina, visto ser uma opção económica e que não traz efeitos nocivos para a ferida.

HEMORRAGIA

A hemorragia capilar pode gerar ansiedade quer para a pessoa e família, quer para o enfermeiro. Primariamente, deve-se prevenir o trauma nos tecidos presentes no leito da ferida, que resulta em hemorragia dos mesmos, através da humidificação do penso antes da sua remoção, da limpeza do leito da ferida por irrigação e da aplicação de pensos não aderentes (NAYLOR, 2005).

Em feridas sangrantes, o alginato de cálcio é o material de primeira escolha especialmente se estas se apresentarem exsudativas. Este ao absorver o exsudado forma um gel viscoso, em resultado de um processo físico de troca de iões cálcio presentes no penso e iões sódio presentes no exsudado da ferida. Durante este intercâmbio, o alginato de cálcio fornece cálcio ao leito da ferida, possuindo assim propriedades hemostáticas, para além de promover o alívio da dor, através da criação de um ambiente húmido, que por sua vez, humedece as terminações nervosas, evitando a propagação de estímulos dolorosos (POLETTI et al, 2002; GOMES e CAMARGO, 2004).

       O uso de adrenalina no leito da ferida também está indicado (POLETTI et al, 2002; DEALEY, 2001), contudo de forma cuidadosa, uma vez que, pode originar necrose isquémica, dado tratar-se de um potente vasoconstritor, pelo que se sugere a sua diluição (GOMES e CAMARGO, 2004).

Feridas com hemorragia moderada a elevada, deve-se optar pela aplicação de pressão local, hemostáticos tópicos ou acido aminocapróico (NAYLOR, 2005, p.575).

EXSUDADO

O controlo do exsudado reduz o odor, protege a pele perilesional, aumenta o conforto da pessoa e melhora a sua auto-estima (GOMES e CAMARGO, 2004; ALVAREZ, et al, 2007). A sua gestão requer um equilíbrio entre a absorção de exsudado e a manutenção de um ambiente húmido (NAYLOR, 2005). Como opção, pode-se aplicar pensos absorventes, tais como os espumas de poliuretano, hidropolímeros, alginato de cálcio, a carboximetilcelulose sódica e o carvão activado.

A literatura avança com outra opção, a aplicação de compressa nas feridas crónicas em CP. O uso da compressa em feridas é completamente contra-indicada, uma vez, que é interpretada como uma plataforma de migração celular pelas células vasculares endoteliais, e aquando da sua remoção provoca desbridamento mecânico e deixa resíduos no leito da ferida (factor de cronicidade) que podem desencadear uma inflamação prolongada, comprometendo o processo de cicatrização (GOMES e CAMARGO, 2004; DEALEY, 2001, p.137). Mas se a cicatrização é um objectivo irrealista, numa pessoa em fim de vida, porque não aplicar compressas no leito da ferida? Que desvantagens acrescentará à cicatrização da ferida? Quais os custos-benefícios na aplicação de apósitos?

Proteger os bordos da ferida e a pele perilesional com um produto barreira, como por exemplo o Óxido de Zinco e a película polimérica, é essencial. Na prática, as pessoas referem menos dor na pele perilesional, uma vez que esta se encontra protegida contra os agentes irritantes (FIRMINO, 2005).

DOR

A escolha do penso adequado é fundamental, de forma a reduzir o trauma e a dor na sua remoção (POLETTI et al, 2002). A aplicação de pensos semi-oclusivos criam um ambiente húmido, evitando a sua substituição frequente, e consequentemente a diminuição da dor e do desconforto, uma vez que, humedece as terminações nervosas, como já foi referido anteriormente (GOMES e CAMARGO, 2004).

Aquando da realização do penso, deve administrar-se previamente um analgésico. O uso tópico de opióides é efectivo em dor resultante de úlceras (NAYLOR, 2005, p.577). A aplicação de morfina tópica e de outros opióides no leito da ferida é controversa e ainda se encontra em estudo, bem como a sua associação com o metronidazol gel e com o hidrogel (GOMES e CAMARGO, 2004; MCDONALD e LESAGE, 2006, p.293).

Adoptar terapias complementares como técnicas de relaxamento, musicoterapia, distracção e visualização, acupuntura e hipnose, pode ser uma opção (NAYLOR, 2005, p.577; MCDONALD e LESAGE, 2006).

Em suma, a gestão/controlo da dor requer intervenções cuidadosas, administração de fármacos, monitorização da dor e apoio psicológico.

INFECÇÃO

A presença de infecção aumenta a quantidade de exsudado, o odor e a dor (HAYNES, 2008).

Na maioria das feridas com sinais de infecção locais, o uso de antimicrobianos tópicos é suficiente para o seu controlo, devendo a sua aplicação ser cessada após o tratamento da infecção (HAYNES, 2008). No caso, de existir sinais de uma infecção sistémica o uso de antibioterapia oral ou intravenosa deve ser considerado (MCDONALD e LESAGE, 2006, p.292). Firmino (2005) reforça que se deve instituir-se antibioterapia sistémica quando a tópica for insuficiente e a pessoa apresentar sinais clínicos de infecção local intensa e sistémica. Mas mais uma vez, levantamos algumas questões: o uso de antibióticos trará vantagens para a pessoa? Face aos seus custos e à esperança de vida da pessoa, será importante a sua utilização?

     MATERIAL DE PENSO

Em CP, o penso não deve ser escolhido apenas de acordo com as características físicas da ferida, mas também pelo aspecto e conforto para a pessoa, conforme já aludido (NAYLOR, 2005, p.572). “O penso adequado é aquele que controla a dor, absorve o exsudado e reduz a necessidade de mudança” (ALVAREZ et al, 2007, p.1175). Realizar um penso efectivo, confortável ao utente e esteticamente aceitável torna-se um desafio para a Enfermagem (FIRMINO, 2005).

Pensos volumosos devem ser evitados de forma a manter a anatomia, a estética e o conforto. O uso de redes tubulares pode ser uma boa opção para fixar o penso, não só, porque permitem um fácil acesso à ferida, como também não provocam danos na pele perilesional. O adesivo deve ser usado com precaução, uma vez, que pode ser um agente causador de dermatites de contacto e, a sua remoção pode provocar dor. Quando não existirem opções à sua utilização, deve optar-se por adesivos hipoalergicos (GOMES e CAMARGO, 2004).

Quadro nº 3: Quadro resumo de material de penso

Características da ferida

Material de Penso

Odor

Metronidazol Tópico

Metronidazol Sistémico

Carvão Activado

Antimicrobianos Tópicos

Infecção

Antimicrobianos Tópicos

Hemorragia

Alginato de Cálcio

Exsudado

Alginato de Cálcio

Carboximetilcelulose Sódica

Carvão Activado

Espumas de Poliuretano

Hidropolímero

 1.3. CONCLUSÃO

Os princípios do tratamento de feridas, em CP centram-se no controlo de sinais e sintomas nomeadamente do odor, do exsudado, da infecção, da dor e da hemorragia, promovendo a qualidade de vida e o bem-estar da pessoa, em detrimento de medidas agressivas.

A pessoa e a família devem ser agentes participativos no cuidar, estando a sua vontade, o seu conforto e auto-imagem na linha da frente.

Na literatura, a abordagem de feridas crónicas na pessoa em CP, nomeadamente as intervenções de enfermagem são ainda muito vagas, não dando resposta a questões morais, éticos e sócio-económicas. Contudo, consideramos que a cada intervenção de Enfermagem em CP, torna-se essencial questionar: Existe esperança de uma melhoria significativa do conforto e qualidade de vida ou de cicatrização face ao peso dos cuidados empreendidos?

Assim, a abordagem à pessoa com ferida crónica, em CP, deve passar por cuidados individualizados, que minimizem o desconforto e os problemas sociais, psíquicos e emocionais que podem surgir, e que promovam o bem-estar e a melhoria da qualidade de vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADDERLEY, Una J. (2010) – Managing Wound exudate and Promoting healing. Wound Care. (Marco) 15-20. [Acedido a 10.01.11]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20220633

ALVAREZ et al (2007) – Incorporating Wound Healing Strategies to Improve Palliation (Symptom Management) in Patients with Cronic Wounds. Journal of Palliative Medicine. Vol.10 Nº5. 1161-1189. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=21&sid=d234ff14-51bd-4da2-88fe-537e082df7fb%40sessionmgr14&vid=24

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CUIDADOS PALIATIVOS – Cuidados Paliativos: O que são? [on-line]. Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos, 2006. [acedido a 27.12.10]. Disponível em www.apcp.com.pt.

BARANOSKI, Sharon e AYELLO, Elizabeth A. (2004) – O Essencial sobre o Tratamento de Feridas. Loures: Lusodidacta. ISBN: 972-8930-03-8

BLANES, L.(2004) – Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo. [Acedido a 4.01.11]. Disponível em: URL: http://www.bapbaptista.com

CHAPLIN. J (2004) – Wound Management in Palliative Care. Nursing Standard. Vol.9. Nº1 (Setembro) 39-42. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=5.

DRAPER, Charlotte (2005) – The Management of Malodour and exsudate in fungating wounds. British Journal of Community Nursing. Vol.14 Nº11 S4-S12. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=31

DOWSETT, Caroline (2002) – Malignant Fungating Wounds: Assessment and Management. British Journal of Community Nursing. Vol.7 Nº8 394-400. [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=4

EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL – Pressure Ulcer Prevention: Quick Reference Guide [on-line]. European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. [acedido a 27.12.10]. Disponível em: www.epuap.org.

FLETCHER, Jacqui (2008) – Malodorous Wounds:Assessment and Management. Wound Essentials. Vol.3.14-17 [Acedido a 12.01.11]. Disponível em: http://www.wounds-uk.com/pdf/content_9419.pdf

FIRMINO, Flávia (2005) – Pacientes Portadores de Feridas Neoplásicas em Serviços de Cuidados Paliativos: Contribuições para a Elaboração de Protocolos de Intervenções de Enfermagem. Revista Brasileira de Oncologia. Vol. 51(4) (1 de Julho). 347-359. [Acedido a 28.12.10]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v04/pdf/revisao6.pdf

GALVIN, Jean (2002) – Na Audito f Pressure Ulcer Incidence in a Palliative Care Setting. Internacional Journal of Palliative Nursing. Vol.8. Nº5. 214-221 [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=21&sid=d234ff14-51bd-4da2-88fe-537e082df7fb%40sessionmgr14&vid=25

GOMES, Isabelle P e CAMARGO, Teresa C.(2004) – Feridas Tumorais e Cuidado de Enfermagem: Buscando Evidencias para o Controle de Sintomas. Artigos de Revisão. Vol.12. 211-116. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v12n2/v12n2a14.pdf

GONÇALVES, Ferraz (2002) – Controlo de Sintomas no Cancro Avançado. Lisboa, Fundação Calouste Gulbenkian.

GROCOTT, P. (2007) – Care of Patients with Fungating malignant wounds. Nursing Standard. Vol.21. Nº24 (Fevereiro) 57-66. [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=32

HAYNES, JACKIE S. (2008). An overview of caring for those with palliative wounds. British Journal of Community Nursing. Vol. 13(12), S24-S30. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=25

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – Tratamento de Controle de feridas Tumorais e Úlceras por Pressão no Câncer Avançado. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde. [Acedido a 28.12.10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf

LIMA, Cristina (2006) – Medicina High Tech, obstinação terapêutica e distanásia. Medicina Interna. Vol.13, nº2 (Abril/ Junho).79-81.

MCDONALD, Amy e LESAGE, Pauline (2006) – Palliative Management of Pressure Ulcers and Malignant Wounds in Patients with Advanced Illness. Journal of Palliative Medicine. Vol.9. Nº2. 285-215. [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=43

NAYLOR, Wayne A. (2005) – A guide to wound management in paliative care. International Journal of Palliative Nursing. Vol11. Nº11. 572-579 [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=21&sid=d234ff14-51bd-4da2-88fe-537e082df7fb%40sessionmgr14&vid=19

NETO, Isabel Galriça; BARBOSA, António (2006) – Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa, Núcleo de Cuidados Paliativos do Centro de Bioética da Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006.

NIDO et al (2006) – Se considera la hidratación y la nutrición artificial como un cuidado paliativo. Nutricion Hospitalaria. Madrid. Vol. 21(6). 680-685 [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v21n6/original7.pdf ISSN 0212-161

PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética. Loures, Lusociência, 2002.

PIGGIN, Catherine – Malodorous Fungating wounds: uncertain concepts underlyng the management of social isolation. Internacional Journal of Palliative Nursing. Vol9. Nº5. 216-221. [Acedido a 26.12.10]. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?hid=111&sid=6aa5c2f0-c323-4c0f-894b-d75aa0c9175c%40sessionmgr113&vid=15

POLETTI et al (2002) – Feridas Malignas : Um revisão da Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. Vol. 48(3). 411-417 [Acedido  a 26.12.10]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v03/pdf/revisao2.pdf

PORTUGAL. Direcção Geral de Saúde [s.d]. Carta dos Direitos do Doente Internado. [Acedido a 10.01.11]. Disponível em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006779.pdf

PORTUGAL. Direcção geral de saúde (2004) – Programa Nacional de Cuidados Paliativos [Acedido a 27.12.10]. Disponível em: www.dgs.pt

PORTUGAL. Ordem dos enfermeiros (2009) – Estatuto da Ordem dos Enfermeiros – Nova redacção.

SOCIEDADE FRANCESA DE ACOMPANHAMENTO E DE CUIDADOS PALIATIVOS (1999) – Desafios de Enfermagem em Cuidados Paliativos – “Cuidar”: Ética e Práticas. Loures: Lusociência, ISBN 972-8383-17-7.

THOMPSON, Ian E.; MELIA, Kath M. e BOYD, Kenneth M (2004) – Ética em Enfermagem. 4ºEdição. Loures: Lusociencia.ISNB:972-8383-67-3.

TWYCROSS, Robert (2003) – Cuidados Paliativos. 2ª Edição. Lisboa, Climepsi Editores.

admin
EnglishFrenchPortuguese