HYPERGRANULATION: Best Practices in Nursing
Systematic Review of the Literature

 

AUTORES: Cláudia Gomes1, Elsa Menoita2, Vítor Santos3, Ana Santos4, Carlos Testas 5

1Enfermeira do Serviço de Medicina 2B do Hospital Curry Cabral, Pós-Graduada em Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas (FERIDASAU); 2 e3 Enfermeiros coordenadores do FERIDASAU e coordenadores pedagógicos e científicos do II Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas; 4 – Enfermeira do Centro Hospitalar do Oeste Norte e membro do grupo de Formação em feridas do CHON.5- 4. Enfermeiro Especialista no Hospital Curry Cabral; licenciado em Psicologia Social e das Organizações

RESUMO: Objectivo: O tecido de hipergranulação é uma entidade com grande relevância no que se refere ao tratamento de feridas, sendo um dos factores que podem atrasar o processo de cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma ferida complexa. Com esta Revisão Sistemática da Literatura, identificaram-se as intervenções de Enfermagem para a gestão de feridas complexas com tecido de hipergranulação. Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa no motor de busca EBSCO, seleccionando bases de dados específicas e utilizados os descritores: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. Foram também procurados textos acerca da temática na plataforma Google. Recorreu-se ao método PI(C)O e seleccionados um total de 13 artigos.  Conclusão: Os cuidados de Enfermagem, o modus operandi, face às feridas com tecido de hipergranulação é ainda algo ambíguo e empirista. Com base nas evidências científicas existentes sobre a problemática definiram-se directrizes para a prática clínica

Palavras-chave:  Hipergranulação, Cicatrização, Intervenções

                                                   

ABSTRACT: Objective: Hypergranulation is a great relevance in regard to treatment of wounds, as one of factors that can delay the healing process and lead to the development of a complex wound. With this systematic review of the literature, we identified the nursing interventions for the management of complex wounds with hypergranulation. Methods: We performed a search in EBSCO search engine by selecting specific databases using the keywords: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “hypertrophic GRANULATION” or “GRANULATION HYPERPLASIA OF TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. We also sought texts about the subject in the Google platform. Resorted to the method PI(C)O and selected a total of 15 articles. Conclusion: The nursing care, the modus operandi, against the wounds with hypergranulation is still ambiguous and empiricist. Based on existing scientific evidence on the issue set up guidelines for clinical practice 

KEY WORDS Hypergranulation, Wound Healing, Intervention

 

0. INTRODUÇÃO

O tecido de hipergranulação caracteriza-se por um excesso de tecido de granulação, que se forma para além do nível do leito da ferida, gerando tensão nos bordos, impedindo a migração das células epiteliais basais e consequentemente a cicatrização (DUNFORD, 1999; VUOLO, 2010). Reúne como características: coloração vermelho escuro, pálido ou violáceo, edematoso, friável, que sangra facilmente de forma espontânea ou após a aplicação de uma ligeira pressão, com moderado a elevado exsudado, aparência macia para além da superfície da ferida e não costuma causar desconforto ou dor (BOYLE, 2007; JOHNSON, 2007; MONCRIEFF, 2009 e VUOLO, 2010).

Figura nº 1. – Tecidos de hipergranulação

O tecido de hipergranulação é actualmente um problema no tratamento de feridas. Este fenómeno pode surgir em todo o tipo de feridas, como afirma Boyle, (2007). Stephen-Haynes e Hampton (sd) acrescentam que este fenómeno está presente, frequentemente, em feridas com cicatrização por segunda intenção.

A presença de tecido de hipergranulação no leito da ferida pode atrasar o processo de cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma ferida complexa. Entende-se por ferida complexa aquela que permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA , 2003).

Todavia, como afirma Sibbald et al (2003) citado por Sibbal, Woo e Ayello (2007) no tratamento de uma ferida complexa, é essencial uma abordagem holística da pessoa com ferida, um trabalho em equipa visando controlar ou minimizar as causas subjacentes, primariamente à avaliação da ferida.

A abordagem terapêutica, face às feridas com tecido de hipergranulação é dúbia, sustentada em sensações, suposições e prática individual. Deste modo, é de extrema pertinência o conhecimento e o desenvolvimento de intervenções de Enfermagem para o seu controlo e cicatrização da ferida com base em evidências.

  1. 1.    METODOLOGIA

Tendo por base a problemática da hipergranulação no tratamento de feridas, a presente revisão sistemática da literatura, teve como objectivo identificar com base na evidência científica disponível as intervenções de Enfermagem na gestão do tecido de hipergranulação em feridas complexas. Como ponto de partida, foi elaborada a seguinte questão de investigação em formato PI[C]O, Em relação à Pessoa com tecido de hipergranulação no leito da ferida complexa (Population), quais as intervenções terapêuticas (Intervention), que visam o seu controlo (Outcome)?” Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso as bases de dados CINHAL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus with Full Tex)  bem como a base de dados electrónica NURSING REFERENCE CENTER (NRC) e a plataforma Google, com selecção de artigos em texto integral (18 de Janeiro de 2012), no período de tempo compreendido entre 2001 e 2011, com os seguintes descritores: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. Obteve-se um corpos de análise de 13 artigos, com base em critérios de inclusão, que privilegiaram os que focam a problemática delineada, com metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura. Relativamente aos critérios de exclusão, foram excluídos todos os artigos com metodologia pouco clara, sem co-relação com o objecto de estudo, repetidos e com data anterior a 2001 (Esquema nº1 – Esquematização da Metodologia). Considerou-se um período temporal de dez anos, de modo a beneficiar de uma maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

A maioria dos artigos encontrados consistem em revisões de literatura por peritos na área do tratamento de feridas, algumas revisões sistemáticas de literatura e linhas orientadoras para a prática clínica, bem como alguns estudos quantitativos e qualitativos, com pequenas amostras não randomizadas. Assim, foi possível obter boas conclusões para a prática clínica dos profissionais que tratam este tipo de feridas complexas.

 

2. RESULTADOS E DISCUSSÃO 

2.1 Fisiopatologia de Tecido de Hipergranulação

A fisiopatologia do tecido de hipergranulação mantem-se um desafio clínico. Segundo Hampton e Collins (2004), um leito da ferida preenchido com tecido de granulação e epitelização viáveis, o fenómeno de hipergranulação não ocorre. Todavia, Hampton (2007) adverte que, em feridas complexas o tecido de granulação pode apresentar um aspecto saudável, contudo, se a ferida não cicatriza, pode desenvolver-se posteriormente tecido de hipergranulação.

Dos artigos analisados, não se encontra consensualidade entre os seus autores, embora a maioria aponta como principais causas deste fenómeno: a inflamação prolongada; o ambiente oclusivo ou a malignidade tecidular (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd).

Inflamação Prolongada

Segundo Stephen-Haynes e Hampton (sd) e Moore (2004), se ocorrer inflamação prolongada, “chronic inflammation”, pode desenvolver-se o fenómeno de hipergranulação.

Dunford (1999) aponta a colonização crítica ou a infecção e a presença de corpos estranhos/agentes irritativos (sistemas de drenagem, material de penso) como as principais causas de cronicidade que possam desencadear uma resposta prolongada ou excessiva inflamatória e daí desenvolver-se o tecido de hipergranulação.

Se a causa do desenvolvimento do tecido de hipergranulação se dever a infecção, é necessário proceder a um diagnóstico criterioso de sinais e sintomas no leito da ferida e área peri-ferida, frequentemente ambíguos ou escassos (LORENTZEN e GOTTRUP, 2006). Cutting e Harding (1994) definiram oito critérios adicionais para identificar a presença de infecção em feridas com tecido de granulação: o atraso na cicatrização, tecido descolorado, friável e/ou sangrante, mau cheiro, deteorização da ferida (wound breakdown), presença de dor, elevações na base da ferida (pocketing) e pontes de tecido de epitelização descolorado e frágil (Bridging of the epithelium or soft tissue).

Ambiente oclusivo

O desenvolvimento de tecido de hipergranulação pode estar associado, segundo os autores Collins et al (2002); Dunford (1999); Mancrieff (2009) e Vandeputte e Hoekstra (2006) à aplicação de pensos mais oclusivos, como os hidrocoloides, que pelo seu efeito de desbridamento autolítico produzem quantidades acrescidas de exsudado, que não sendo drenado eficazmente leva ao edema do tecido de granulação (HAMPTON, 2007; JOHNSON, 2009 e VANDERPUTTE e HOEKSTRA, 2006).

Malignidade tecidular

O fenómeno da hipergranulação no leito da ferida pode estar presente numa ferida maligna, como tal, o diagnóstico diferencial torna-se essencial (HARKET, 2003). Stephen-haynes e Hampton (sd) apontam alguns aspectos relacionados com a ferida maligna e a presença de tecido de hipergranulação como, a presença deste tecido durante muitos meses; a aparência de “cauliflower”, tecido doloroso ao toque; tecido que se forma para além das margens da ferida e não responde aos tratamentos.

 

3. ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

A preparação do leito da ferida permite aos profissionais de saúde remover as barreiras à cicatrização e estimulá-la (MOFFATT, 2004).

O tecido de hipergranulação constitui uma barreira à cicatrização, Com base no acrónimo TIME, o tecido de hipergranulação pode ser definido como um tecido inviável (T), que pode estar associado a uma fase inflamatória prolongada ou infecção (I), apresenta exsudado moderado a elevado (M) e a sua presença gera tensão nos bordos da ferida pelo que não avançam (E).

A presença deste fenómeno compromete a cicatrização, pelo que se torna impreterível traçar o plano de intervenção (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd):

  1. 1.    Despistar a entidade: Ferida Maligna

Como já foi referido, a presença de tecido de hipergranulação no leito da ferida pode indicar uma ferida maligna, como tal é necessário confirmar ou excluir este facto antes de iniciar qualquer tratamento. A realização de biopsia do tecido de hipergranulação pode ser um dos métodos (HARKET, 2003).

  1. 2.    Substituição dos pensos secundários

Deve-se proceder à substituição dos pensos secundários mais oclusivos, como os hidrocoloides por menos oclusivos (JOHNSON, 2009), nomeadamente por espumas de poliuretano (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd).

É fundamental, também, preservar a integridade tecidular e evitar o desbridamento mecânico, podendo-se recorrer a pensos menos traumáticos, como os que contêm silicone na sua estrutura ou que têm a tecnologia lipido-coloidal (TLC).

3 Controlo da Inflamação Prolongada/Infecção

Se a causa do fenómeno de hipergranulação for inflamação prolongada, é fundamental considerar-se todos os agentes de cronicidade que podem estar presentes e minimizar ou eliminá-los (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd).

Se a causa da inflamação prolongada for a presença de infecção existem directrizes para o seu controlo. Se a infecção local for do compartimento superficial (atraso no processo de cicatrização, aumento do odor, dor e exsudado), o tratamento deve ser baseado apenas na aplicação de antimicrobianos tópicos. Contudo, se a infecção for do compartimento profundo (edema, dor, temperatura aumentada, tecido perilesional afectado) dever-se-á associar aos antimicrobianos tópicos a antibioterapia sistémica de largo espectro.

Alguns dos antimicrobianos tópicos que podem ser usados são: a prata (ag), o iodo, o mel e o polihexametileno biguanida (PHMB).

Fig. nº 2. – ESTUDO DE CASO COM PHMB

Se a causa não for infecção ou colonização crítica e a ferida continua estagnada e com tecido de hipergranulação, uma opção de tratamento pode ser a aplicação de produtos que retenham as Metaloproteinases da matriz (MMP) ou as inactivem. Existe no mercado várias opções como os pensos com colagénio, que podem estar associados à celulose regenerada oxidada (CRO); a pomada moduladora da actividade das proteinases, em que torna o ambiente inóspito para a sua actividade, por acidificação do meio e pensos com poliacrilato, em que as partículas do SAP (super absorvente poliacrilato) se ligam por afinidade proteica e retêm as MMP.

A literatura sugere ainda outras opções terapêuticas controversas para a gestão do tecido de hipergranulação. A abordagem “wait and see” assenta no facto que, alguns autores defendem que, existe, também, o tecido de hipergranulação saudável, caracterizado por uma coloração vermelha-rosa, brilhante e com reduzido exsudado (JOHNSON, 2009 e HAMPLO, 2007). Em resultado, Se a infecção e a origem neoplásica forem excluídas, segundo Dunford (1999) citado por Vuolo (2010) e Johnson (2009), pode não haver a necessidade de intervir, pois com o tempo a hipergranulação pode ser resolvida por si só.

Contudo, para Nelson (1999) citado por Vuolo (2010), quer em tecido de hipergranulação saudável ou não saudável, a maioria das feridas não cicatrizam, uma vez que as células epiteliais têm dificuldade em migrar, pois fazem-no de modo horizontal.

O desbridamento cortante é também apontado como um método eficaz para a remoção de tecido não viável. Como o tecido de hipergranulação é bem vascularizado há uma tendência para a hemorragia, o que pode dissuadir os profissionais de o realizarem. Vuolo (2019) considera que esta opção de tratamento faz com que se retorne à fase inflamatória da cicatrização. Opta-se por diversas vezes pelo desbridamento cirúrgico (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd), com remoção de uma margem do tecido viável em bloco operatório.

Vários autores, como Boyle (2007), acrescentam que se deve aplicar uma ligeira pressão na fixação do penso, uma vez que diminui o edema. Harris e Rolstad (1994) realizaram um ensaio clínico sobre a aplicação de espumas de poliuretano no tratamento em dez pessoas com o total de doze feridas com tecido de hipergranulação e os resultados demonstraram uma diminuição significativa (menos 2 milímetros de altura) do tecido de hipergranulação após duas semanas, pelo que concluíram que a pressão do apósito sobre o tecido de hipergranulação reduz o edema (JOHNSON, 2009). Contudo, esta técnica não reúne consenso entre os autores (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd). Figura

 Fig. nº 3. – ESTUDO DE CASO: ANTES E DEPOIS DA PRESSÃO COM ESPUMA DE POLIURETANO

Outras opções de tratamento descritas com grande recorrência são a aplicação de nitrato de prata e de corticóides tópicos, contudo podem, efectivamente, retardar o processo de cicatrização (MONCRIEFF, 2009).

  • Nitrato de prata

O nitrato de prata é utilizado em feridas com tecido de hipergranulação desde à décadas e caracteriza-se por um produto cáustico e um forte agente oxidante, quando activado oxida a matéria orgânica e destrói as bactérias. Segundo Barkowski (2005), é considerado um dos tratamentos mais eficazes no tratamento da hipergranulação (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, sd). Segundo Dulaimi e Hamilton (2008), a acção do nitrato de prata é superior à dos corticóides no tratamento do tecido de hipergranulação em úlceras de perna.

No entanto, Vuolo (2010) e Yuong (1995) apontam vários efeitos secundários por toxicidade, como o fenómeno de arginismo, hiponatremia, hipocaliemia e hipocalcemia. Moncrieff (2009) acrescenta, ainda, que, a sua acção no leito da ferida resulta frequentemente em isquémia tecidular, acabando por se tornar um ambiente propício à proliferação bacteriana, prolongando a fase inflamatória, sendo por isso frequente o reaparecimento do tecido de hipergranulação.

  • Corticóides tópicos

Alguns autores advogam o uso de corticoides tópicos para suprimir o processo inflamatório (CARTER, 2007; COOPER; 2007 citados por STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, s.d). De facto, é comummente abordado na literatura a utilização de corticóides tópicos para atenuar a resposta inflamatória e consequentemente reduzir a produção de hipergranulação (JOHNSON, 2007).

Contudo, está documentado que os corticoides tópicos inibem a proliferação dos fibroblastos, e consequentemente a síntese de colagénio, tornando a matriz deficiente (KLOTH, 1990; SUSSMAN, 2007; YOUNG, 1995). Para além do facto que, podem desenvolver toxicidade local ou sistémica, especialmente aquando do seu uso prolongado (JOHNSON, 2009 e VOULO, 2010). Para Moncrieff (2009), este método de tratamento raramente é bem sucedido.

6. CONCLUSÃO

A hipergranulação é um fenómeno relevante nas feridas complexas, contudo a abordagem terapêutica deste fenómeno é pautada por controvérsias e empirismo. Denota-se na literatura científica falta de consentaneidade entre os diferentes autores relativamente aos conceitos, aos processos fisiopatológicos e às diferentes abordagens.

 Actualmente existe uma grande variedade de opções de tratamento, algumas com efeitos mais imediatos mas com repercussões negativas ao longo do tempo, atrasando o processo de cicatrização. Assim com os saberes actuais aprofundados com a presente revisão sistemática da literatura sobre o fenómeno da hipergranulação, permite aos profissionais de saúde reconheceram as opções terapêuticas mais seguras e eficientes na abordagem de uma ferida com tecido de hipergranulação.

Reconhecemos a importância do incremento de estudos sobre a abordagem do tecido de hipergranulação no leito de feridas complexa.

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Esquema nº1 – Esquematização da Metodologia

MOTOR DE BUSCA: EBSCO

Descritores:

“Hypergranulation” OR “Overgranulation” OR “Hypertrophic granulation” OR “Hyperplasia of granulation tissue” AND “wound” AND “assessment” (20001/2011)

MEDLINE n = 14

CINAHL   n = 9

Total de Artigos n = 23

Eliminação dos artigos por não cumprirem com os critérios de inclusão e por estarem repetidos

n = 17

Sem critérios de inclusão

MEDLINE n = 52 CINAHL n = 45

Catalogação dos artigos por níveis de evidência, apreciação crítica e síntese do conhecimento

Artigos seleccionados n = 6

MEDLINE n = 2

CINAHL   n = 4

Corpus de análise

n = 13

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