Efeito da estimulação cognitiva na sintomatologia depressiva e qualidade de vida de idosos.

The effect of cognitive stimulation on depressive symptomatology and quality of life of elderly people.

Efecto de la estimulación cognitiva en la sintomatologia depressiva y calidad de vida de ancianos.

Autores: João Apóstolo1; Anabela Carvalho2; Cátia Tavares3; Daniela Cardoso4; Maria Carvalho5; Tiago Baptista6.

1: Enfermeiro, PhD, Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, UICISA:E. apostolo@esenfc.pt

2, 3, 5 e 6: Enfermeiros, colaboradores da UICISA:E – Unidade de Investigação em Ciências da Saúde. Enfermagem. anabela-carvalho@live.com.pt; catialtavares@hotmail.com; mariacarvalho15@gmail.com; t_batista@sapo.pt

4: Enfermeira, Research Grant Holder Portugal Centre for Evidence-Based Practice: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute (UICISA:E), Portugal. dcardoso@esenfc.pt

Corresponding author: Rua José Alberto Reis – Coimbra – Apartado 7001, 3046-851 Coimbra – Portugal, apostolo@esenfc.pt, 239 487 217

Resumo

Objetivo: avaliar o efeito da estimulação cognitiva (EC) na sintomatologia depressiva e na qualidade de vida (QdV) de idosos residentes na comunidade na região centro de Portugal.

Métodos: Estudo de natureza quase-experimental, pré-teste e pós-teste, sem grupo de controlo, em 33 idosos (idade média 74,45, DP 6,97 anos). Utilizadas a escala de depressão geriátrica (GDS-15) e EUROHIS-QOL-8. Os idosos, em 2012, foram sujeitos a 14 sessões de estimulação cognitiva (programa “Fazer a diferença”), de 45 a 60 minutos cada, 2 vezes por semana, durante 7 semanas.

Resultados: A avaliação realizada no pré-teste permitiu classificar 27,30% dos idosos com perturbação depressiva, valor que reduziu para 15,20% no pós-teste. Adicionalmente 60,61% dos idosos melhoraram a sintomatologia depressiva. A diferença de médias da GDS-15 do pré para o pós-teste foi de -1,64. Esta diferença é evidente nos indivíduos com escolaridade igual ou superior a 5 anos. Apesar de 60,61% percecionarem uma melhor QdV após a intervenção, os resultados não permitem afirmar sobre a eficácia da EC nesta variável.

Conclusões: É possível concluir que a EC é eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva, especificamente nos idosos com escolaridade superior a 5 anos. Sugerem-se novos estudos randomizados controlados, com amostras de maior dimensão, com manutenção e follow-up em que sejam estudadas as diferenças em função de variáveis sociodemográficas reforçando e clarificando estes resultados. Não obstante, aconselha-se a implementação da EC como componente do cuidado a idosos.

Palavras-chave: Estimulação cognitiva; Idoso; Idoso de 80 Anos ou mais Depressão; Qualidade de vida

Abstract

Aim: to evaluate the effect of cognitive stimulation (CS) in depressive symptomatology and quality of life (QoL) community elderly residents in the central region of Portugal.

Methods: Quasi-experimental study with pre- and post-test, without a control group, in 33 elders (mean age of 74.45, SD 6.97). The Geriatric depression scale-15 and EUROHIS-QOL-8 were used. The elders, in 2012, were subjected to 14 sessions of cognitive stimulation (“Making a difference” program), 45 to 60 minutes each, twice a week for 7 weeks.

Results: The assessment in pre-test allowed classifying 27.30% of elderly with depressive disorder, a figure which fell to 15.20% in the post-test. Additionally, 60.61% of the elderly improved depressive symptoms. The mean difference of the GDS-15 from pre to post-test was -1.64. This difference is evident in individuals with education less than 5 years. Although 60.61% perceive better QoL after intervention results do not allow stating the effectiveness of EC this variable.

Conclusions: It is possible to conclude that the CS is effective in improving depressive symptomatology which is evident in individuals with education superior to 5 years. We suggest new randomized controlled trials with larger samples, maintenance and follow-up in which the differences are studied as a function of sociodemographic variables strengthening and clarifying these results. Nevertheless, we recommend the implementation of the CS as a component of elderly care.

Keywords: Cognitive stimulation; Aged; Aged, 80 and over; Depression; Quality of life.

Introdução

Portugal, em conformidade com outros países industrializados e desenvolvidos, apresenta uma população envelhecida decorrente do aumento da esperança média de vida.

A sintomatologia depressiva é comum entre os idosos mas é frequentemente não diagnosticada ou não tratada. Diferentes números de prevalência são relatados na literatura internacional. Em Portugal, os resultados são escassos, mas um estudo piloto revelou que 54,79% dos idosos residentes na comunidade apresentavam perturbação depressiva – Geriatric Depression Scale-15>5 (Apóstolo, 2013).

A evidência revela que as pessoas com depressão têm maior risco de desenvolverem distúrbios cognitivos e demência (Rosness, Barca e Engedal, 2010) e que os idosos com perturbação depressiva apresentam maior incapacidade ao nível da memória verbal e visual, capacidade de execução e velocidade de processamento da informação, bem como atrofia cerebral, por exemplo no hipocampo, amígdala e córtex orbito frontal medial, associado a perdas cognitivas (Egger et al., 2008). Revela ainda que estes idosos são confrontados com um conjunto de consequências negativas, incluindo declínio funcional, perda de energia para realizar as atividades de vida diária, marcada incapacidade e fragilidade e diminuição da qualidade de vida (QdV) (Fiske, Wetherell & Gatz, 2009).

A QdV é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a perceção do indivíduo sobre a sua posição na vida, dentro do contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL Group, 1994). É um conceito subjetivo dependente do nível sociocultural, da faixa etária e das aspirações pessoais do indivíduo. No estudo desenvolvido em 999 idosos do Reino Unido, as relações sociais e a saúde foram consideradas as áreas mais importantes para a QdV, sendo referidos ainda outros aspetos como o papel social, bem-estar, habitação, finanças e independência (Bowling et al., 2003).

Em consonância com a posição anterior, nos adultos mais velhos, tem sido relatada uma grande variedade de fatores relacionados com a QdV, incluindo sintomas depressivos, função física, saúde percebida, condições ambientais e idade (Halvorsrud et al., 2010). Os resultados do estudo destes autores revelaram que a QdV é pior nos idosos com sintomas depressivos.

Os resultados de Woods et al. (2006) evidenciam que a participação em atividades de estimulação cognitiva (EC) está associada a melhorias na QdV, em áreas funcionalmente relevantes, incluindo ganhos nas relações interpessoais, níveis de energia e habilidades para realizar tarefas. Mais ainda, as melhorias na pontuação de QdV foram mediadas pela melhoria da cognição. As mulheres e as pessoas com baixo valor basal de QdV beneficiam mais com a intervenção.

A EC pode representar uma potencial e promissora intervenção para a redução dos sintomas depressivos e da vulnerabilidade depressiva (Raes, Williams e Hermans, 2009; Niu et al., 2010). Os investigadores, apesar de reconhecerem que os efeitos neuroprotectores da EC na promoção da plasticidade cerebral e da reserva cognitiva são desconhecidos, não descartam a hipótese da promoção da neurogénese (La Rue, 2010).

Uma recentemente revisão sistemática da literatura revelou que um pequeno número de estudos evidenciou que a EC pode ser associada, entre outras, a melhorias na QdV e na comunicação dos idosos. No entanto os resultados não suportam a eficácia da EC no humor (Woods et al., 2012).

Outros estudos como o de Fernández-Prado et al. (2011) mostraram alterações significativas no grupo submetido a treino cognitivo, o que demonstra um melhor desempenho cognitivo e da perceção da QdV.

A EC permitirá maximizar as funções cognitivas intactas e os recursos das funções que, embora diminuídas, não estejam totalmente perdidas, de modo a prolongar a independência e a QdV do indivíduo (Mitchell  & Shiri-Feshki, 2009; Woods et al. 2012).

Assume-se que a EC possa ajudar a diminuir a sintomatologia depressiva presente nos idosos com carência de socialização, falta de participação de atividades sociais e físicas. A participação destes em atividades voltadas para a memória e para o exercício das funções cognitivas permitirá retardar o desenvolvimento da doença e/ou a produção de formas de adaptação às novas situações vivenciadas (Souza e Alvarengas, 2010).

Neste enquadramento, temos por objetivo avaliar o efeito da aplicação do Programa de Estimulação Cognitiva – “Fazer a Diferença” (PEC-FD) na sintomatologia depressiva e na QdV de idosos inseridos em coletividades e centros de dia e verificar a relação entre o estado mental e a sintomatologia depressiva.

Metodologia

Estudo Quase-experimental, com pré-teste e pós-teste.

Hipótese do estudo: Idosos residentes na comunidade submetidos ao programa de estimulação cognitiva “Fazer a Diferença” apresentam níveis de sintomatologia depressiva mais baixos e de QdV mais elevados.

Amostra: Idosos residentes na comunidade, selecionados em dois Centros de dia de carácter rural e numa coletividade de carácter urbano, do Concelho de Coimbra, Portugal. Nos Centros de Dia foram selecionados todos os indivíduos que o frequentam. Na coletividade foram abertas, publicamente, inscrições para a participação no PEC-FD. Apesar de a amostra ser não probabilística, estes locais estão inseridos em contexto rural, semi-rural e urbano da região centro de Portugal, garantindo um painel representativo da população.

Características da Amostra

A análise de poder feito à priori determinou um tamanho de amostra de 31 sujeitos. Devido ao atrito foram selecionados 45 idosos (38 mulheres e 7 homens) segundo os seguintes critérios de inclusão: reformados, idade superior a 60 anos e capacidade para participar em atividades de grupo durante pelo menos 45 minutos. A média de idades dos participantes foi de 75,29 anos (mínimo 63 e máximo 92) DP de 7,64 anos.

Por apresentarem mais de três faltas ao programa ou não concluírem a avaliação do pós-teste não foram incluídos na análise 12 indivíduos (11 mulheres e 1 homem). Os 33 participantes incluídos na análise apresentavam as seguintes características: 27 mulheres e 6 homens; média de idade de 74,45 anos (mínimo 63 e máximo 87) e DP 6,97 anos. Os diferentes níveis de escolaridade nos três locais distribuem-se da seguinte forma: na Coletividade, 41,67% tinham 4 ou menos anos de escolaridade; 29,17% de 5 a 9 anos; 12,50% de 10 a 12 anos e 16,67% completaram o ensino superior. No Centro de Dia A, 85,71% tinham 0 a 4 anos e 14,29% apresentavam escolaridade superior. Já, no Centro de Dia B, a totalidade da população (100%) tinha 4 ou menos anos de escolaridade.

Os participantes selecionados na comunidade, antes e durante a aplicação do PEC-FD, participaram em outras atividades recreativas e de lazer, nomeadamente, Ginástica, Yoga, Chi Kung, Hidroginástica, Natação e Canto coral.

Instrumentos de Avaliação

No contexto destes resultados, o instrumento de colheita de dados é composto pelas versões portuguesas das escalas Geriatric Depression Scale-15 (GDS-15), EUROHIS-QOL-8 e por questões sobre história prévia de sintomatologia depressiva e utilização de medicação antidepressiva.

Geriatric Depression Scale – 15 (GDS-15): é uma versão curta da escala original que foi elaborada por Sheikh e Yesavage (1986), versão portuguesa (Apóstolo, 2011). É uma escala de heteroavaliação composta por quinze itens, com duas alternativas de resposta (sim ou não – itens 1, 5, 7, 11 e 13 são invertidos) consoante o modo como a pessoa se tem sentido ultimamente, em especial na última semana. É calculado um score global e uma pontuação superior a 5 pontos indica a existência de perturbação depressiva (Cavaleiro et al., 2013).

Na amostra em estudo a GDS-15 revelou consistência interna aceitável (Alfa de Cronbach de 0,78 e 0,79 no pré e pós-teste, respetivamente).

EUROHIS-QOL-8 (Power, 2003) versão portuguesa (Pereira et al., 2011) é uma medida de QdV composta por oito itens, e desenvolvida a partir dos instrumentos genéricos WHOQOL-100 e WHOQOL-Bref. Cada um dos domínios (físico, psicológico, das relações sociais e ambiente) encontra-se representado por dois itens. O resultado é um índice global, calculado a partir do somatório dos oito itens, sendo que a um valor mais elevado corresponde uma melhor perceção da QdV. Todas as escalas de resposta têm um formato de cinco pontos, variando, por exemplo, entre “Nada” e “Completamente” (Pereira et al., 2011).

Na amostra do estudo que apresentamos a EUROHIS-QOL-8 apresentou valores de alfa de Cronbach de 0,74 e 0,76 no pré e pós-teste respetivamente.

Intervenção

O programa de EC “Making a Difference: An Evidence-based Group Programme to Offer Cognitive Stimulation Therapy (CST) to People with Dementia” (Spector, et al. 2006), adaptado para português por Apóstolo e Cardoso (2013) foi usado como intervenção de EC.

O programa foi aplicado ao longo de sete semanas, de Maio a Junho de 2012, com duas sessões semanais de cerca de 45 a 60 minutos cada, ocorrendo em locais adequados. As sessões foram organizadas e geridas pelos autores em cinco grupos de seis a oito idosos.

Os temas principais das 14 sessões foram: 1ª Jogos físicos; 2ª Sons, 3ª Infância; 4ª Alimentação; 5ª Questões atuais; 6ª Retratos/Cenários; 7ª Associação de palavras; 8ª Ser Criativo; 9ª Classificação de objetos; 10ª Orientação; 11ª Usar o dinheiro; 12ª Jogos com números; 13ª Jogos com palavras; 14ª Jogos de equipa (Quiz).

Análise Estatística

Para verificar os pressupostos para a utilização de testes paramétricos, utilizámos o teste Kolmogorov-Smirnov, assumindo que a variável em questão segue distribuição normal na população. As medidas estatísticas utilizadas foram o teste t para amostras emparelhadas bem como estatísticas descritivas de resumo (média e desvio padrão) e frequências absolutas e relativas. Foi ainda utilizado o teste de Wilcoxon para comparar a evolução dos sujeitos em relação à escolaridade, uma vez que o tamanho da amostra por grupo é reduzido.

Procedimentos Éticos

O projeto foi aprovado pelas instituições e pela Comissão de Ética da Unidade Investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Ref. Nº P12-11/2010).

Cumpridos os princípios éticos subjacentes e pedido consentimento informado por escrito.

Resultados

A avaliação diagnóstica, realizada no pré-teste, permitiu verificar que 45,45% afirmaram história prévia de depressão e 39,39% afirmaram tomar medicação antidepressiva. Durante as sete semanas em que durou a aplicação do programa não houve alteração da terapêutica antidepressiva.

A avaliação realizada no pré e no pós-teste 27,30% e 15,20% dos idosos, respetivamente, apresentavam sintomatologia depressiva (GDS-15>5) verificando-se, portanto, uma melhoria da condição clínica dos idosos com a aplicação do programa.

Os dados apresentados na tabela 1 resultam dos testes de hipótese das variáveis sintomatologia depressiva e QdV. São expostos os valores da média e desvio padrão avaliados no pré-teste (t1) e pós-teste (t2) bem como a análise da evolução, com recurso aos valores obtidos nos testes t para amostras emparelhadas.

A diferença de médias, avaliadas em t1 e t2 evidência que o programa foi eficaz em relação à sintomatologia depressiva (diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64), mas não há evidência dessa eficácia na melhoria da QdV percebida.

[Inserir Tabela 1]

Efetuámos, ainda, uma análise mais detalhada com o objetivo de observar o efeito, no sentido clínico, da estimulação cognitiva nas variáveis em causa (tabela 2).

No respeitante à sintomatologia depressiva é possível verificar que 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente, 21,21% evoluíram negativamente e 18,18% não sofreram qualquer evolução. Relativamente à QdV verifica-se que 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente, 30,30% evoluíram negativamente e 9,09% não sofreram qualquer evolução.

[Inserir Tabela 2]

Não obstante o reduzido número de sujeitos em cada grupo analisámos, ainda, a evolução da sintomatologia depressiva e da QdV em função da escolaridade.

Na tabela 3, é possível verificar, que só em relação aos indivíduos com escolaridade superior ou igual a cinco anos há evidência da eficácia da intervenção na sintomatologia depressiva.

Examinando a evolução dos casos, no que diz respeito à variável sintomatologia depressiva apresentaram uma evolução positiva 59,09% dos idosos com escolaridade igual ou inferior a 4 anos e 63,64% dos idosos com escolaridade igual ou superior a 5 anos. No respeitante à QdV apresentaram uma evolução positiva 54,55% dos idosos com escolaridade igual ou inferior a 4 anos e 72,73% dos idosos com escolaridade igual ou superior a 5 anos.

[Inserir Tabela 3]

Discussão

Algumas limitações deste estudo carecem de ser referenciadas e discutidas. A amostra é não probabilística, mas apesar desta fragilidade, os locais selecionados estão inseridos em contexto rural, semi-rural e urbano da região centro de Portugal, garantindo um painel representativo da população. A perda de 12 elementos da amostra e a diferença nas características dos idosos dos três locais alvo do estudo podem constituir fragilidade nesta investigação. Ainda, como limitação, é de referir a falta de homogeneidade da amostra relativamente ao sexo (amostra maioritariamente feminina). A falta de grupo de controlo que permitiria um estudo randomizado controlado teria também acrescentado robustez ao estudo.

É ainda de considerar o reduzido número de sujeitos por grupo de escolaridade fazendo com os resultados decorrentes desta análise deva ser lida no contexto desta fragilidade. Assim há necessidade de mais investigação comparando a eficácia do programa em função da escolaridade dos indivíduos, bem como de outras variáveis sociodemográficas, como o sexo, o estado civil ou suporte social dos idosos. De facto, os fatores de risco para perturbação depressiva nos idosos são, entre outros, o sexo feminino, a baixa escolaridade, estado civil (divorciado ou viúvo) e fraca rede social (Luppa et al., 2012).

Em relação ao objetivo e à hipótese do estudo, os resultados sugerem que há diferença nos valores do pré e pós-teste na avaliação realizada com a GDS (a diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64; 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente). A avaliação realizada no pré-teste permitiu classificar 27,30% dos idosos com perturbação depressiva, valor mais baixo do revelado pelo estudo de Apóstolo (2013) já referido na introdução.

A evidência não permite afirmar sobre a eficácia da intervenção na QdV percebida. No entanto não se deve menosprezar os resultados obtidos, já que 60,61% percecionam uma melhor QdV. Adicionalmente, a melhoria da QdV percebida é maior nos que têm escolaridade igual ou superior a 5 anos.

Como já foi referido na parte introdutória deste artigo os estudos apresentam ainda algumas lacunas sobre a eficácia da EC quer no humor, quer na QdV pelo que são necessários mais estudos. A recentemente revisão sistemática da literatura que sintetiza a evidência nesta temática revelou, num pequeno número de estudos, que a EC pode ser associada a melhorias na QdV e na comunicação dos idosos. No entanto os resultados não suportam a eficácia da EC no humor (Woods et al., 2012).

Outros estudos, não incluídos naquela revisão, como o de Almeida et al. (2010), com idosos residentes na comunidade, evidencia que os idosos que participam de grupos de convivência apresentam melhor QdV e menor ocorrência de depressão quando comparados a idosos que não participam de grupos de terceira idade. Ainda, os resultados de Fernández-Prado et al. (2011) revelaram a eficácia da EC na perceção da QdV.

Os aspetos mais valorizados pelos idosos responsáveis pela QdV dos idosos estão relacionados com as suas relações sociais e a saúde. Analisando o conteúdo das atividades proporcionadas pelo PEC-FD pensamos que é nestes aspetos que mais poderá haver mudanças significativas nos grupos e indivíduos que neles participam.

De facto, a nossa avaliação da implementação do programa ao logo das 14 sessões permite-nos concluir sobre o êxito que tem nos participantes. Este deve-se à interação do grupo, ao desenvolvimento de relações pessoais positivas entre os participantes e à dimensão lúdica proporcionada pelas atividades, que ao mesmo tempo permitem a estimulação das diferentes funções cognitivas (memória, linguagem, praxia, gnosia e função executiva). Estas atividades lúdicas e de interação do grupo podem ajudar a substituir os processos de pensamento negativo, característicos de sintomas depressivos, por um estilo cognitivo mais positivo, como é apoiado por Apóstolo (2010).

Conclusão

É possível concluir que a EC é eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva o que é evidente nos indivíduos com escolaridade mais elevada. (diferença de médias da GDS-15 foi de -1,64; 60,61% dos indivíduos evoluíram positivamente).

Apesar de não ser evidente que a EC é eficaz na QdV, 60,61% dos mesmos evoluíram positivamente na QdV percebida.

Face a estes resultados sugerimos o desenvolvimento de novas investigações que invistam na compreensão da diferença de resultados obtidos, como já referido na discussão, utilizando amostras homogenias, de maior tamanho para que se possam estudar as diferenças em função das variáveis sociodemográficas referidas e aumentar a validade externa do estudo.

Não obstante as limitações apresentadas, o desenvolvimento deste estudo proporciona a abertura de novas vertentes de investigação acerca desta problemática, que é diminuta em Portugal, possibilitando que novos dados beneficiem o impacto sobre a prática clínica, assumindo por base a evidência nacional e o confronto dos resultados nacionais com os internacionais.

Do mesmo modo, em próximos trabalhos, será apresentada a aplicação do PEC-FD seguido de manutenção.

 

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Tabelas

Tabela 1 – Evolução da sintomatologia depressiva e da QdV nos idosos em função da intervenção.

Variável

Tempos

Evolução

Pré-teste (t1)

Pós-teste (t2)

Sintomatologia depressiva

s

s

t = 3,072; p = 0,004

4,52

3,13

2,88

2,80

QdV

28,73

3,89

29,42

3,61

t = -1,459; p = 0,154

Tabela 2 – Evolução dos indivíduos em relação à sintomatologia depressiva e à QdV em função da intervenção

Evolução

Variáveis

Evolução positiva

Evolução negativa

Sem evolução

Total

Sintomatologia depressiva

20

7

6

33

QdV

20

10

3

33

Tabela 3 – Evolução comparativa, por escolaridade, na sintomatologia depressiva e na QdV em função da intervenção.

Evolução

Evolução positiva

Evolução negativa

Sem evolução

Total

z

p

Variáveis

Escolaridade

Sintomatologia depressiva

≤ 4 anos

13

6

3

22

-1,747

0,081

≥ 5 anos

7

1

3

11

-2,254

0,024

QdV

≤ 4 anos

12

8

2

22

-0,563

0,574

≥ 5 anos

8

2

1

11

-1,812

0,070

 Artigo6-revista julho2013

 DECLARAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR E DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Segundo o critério de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores contribuíram para o manuscrito nos seguintes termos:

João Apóstolo – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(João Luís Alves Apóstolo)

Anabela Carvalho – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Anabela Cristina Sequeira Fernandes de Carvalho)

Cátia Tavares – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Cátia Vanessa Lameirinhas Batista Tavares)

Daniela Cardoso – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Daniela Filipa Batista Cardoso)

Maria Carvalho – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Maria João da Conceição Carvalho)

Tiago Baptista – Contribuí substancialmente para a concepção e planeamento, análise e interpretação dos dados; elaboração do rascunho e da revisão crítica do conteúdo; participei da aprovação da versão final do manuscrito.

(Tiago Miguel Dias Batista)

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