May 20, 2013

THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC LEG ULCER DURING DRESSING

EL DOLOR DEL PACIENTE CON ÚLCERA CRÓNICA DE LA PIERNA EN EL CAMBIO DE APOSITO

Autores

Ana Sofia Santos1, Susana Rodrigues2

1Enfermeira, Serviço Medicina E, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2 Enfermeira, Serviço Medicina 2C, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte

Corresponding author: santos.sophye@gmail.com

Resumo

Esta revisão sistemática da literatura, pretende dar resposta a um conjunto de questões sobre a dor sentida pelo utente com úlcera de perna crónica, bem como os factores agravantes e de alivio da mesma. Objectivo: Identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com ulcera de perna crónica durante a realização do penso. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa na Base de dados electrónica observada: EBSCO usando as seguintes palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound – Código S1; Leg AND Ulcer AND Pain - Código S2. Código S3 -Site consultado www.woundsinternational.com; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S4 - www.wuwhs.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S5 - Site consultado www.ewma.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Resultados: Através da análise dos textos seleccionados, foram agrupados algumas intervenções de Enfermagem a ter em conta ao longo de todo o processo de implementação de cuidados. Conclusão: Com esta prática baseada na evidência podemos concluir que é importante: bom conhecimento acerca da dor e do seu impacto no utente, por parte do Enfermeiro; avaliação precisa e multi-sistémica da dor sentida pelo doente ao longo de todo o processo de tratamento; e a adopção de intervenções específicas para o controlo e alívio da dor aquando da realização do penso.

Palavras – CHAVE: Úlcera de perna, ferida, penso, dor, Enfermagem

ABSTRACT

This systematic review of literature, aims to respond to a set of questions about the pain felt by the patients with chronic leg ulcers, as well as aggravating factors and the same relief. Objective: To identify the nursing interventions that can contribute to the control / pain relief of the patients with chronic leg ulcer during the course of the dressing change. Methods: We performed a search on a electronic database: EBSCO using the keywords: Pain Nursing AND Wound - Code S1; Leg AND Ulcer AND Pain - Code S2. Code S3: Website: www.woundsinternational.com consulted; were searched texts about our subject. Code S4: Website: www.wuwhs.org consulted; were searched texts about our subject. Code S5: Website: www.ewma.org consulted; were searched texts about our subject. Results: Through analysis of selected texts, there were grouped some nursing interventions to be taken into account throughout the implementation process of care. Conclusions: With this practice based on evidence we can conclude that it is important: good knowledge of pain and its impact on the patients by the Nurses, accurate and multi-systemic evaluation of the pain felt by the patient throughout the treatment process, and adoption of specific interventions for the control and relief of pain during dressing change.

KEYWORDS: Leg, ulcer, wound, pain, Nursing

INTRODUÇÃO

As úlceras de perna são uma realidade crescente junto da população mundial. Surgindo num contexto complexo, necessita de uma abordagem também ela, global e multi-sistémica, não só para o seu tratamento mas também para a compreensão e acompanhamento da pessoa que padece desta patologia. Um dos factores mais frequentemente referidos pelos utentes, como destabilizador do seu conforto e consequentemente do seu quotidiano é a dor. Esta surge como uma das complicações que mais transtorno traz ao utente, não só a nível físico como também a nível psicológico, social, familiar e espiritual.

Deste modo, torna-se vital para a equipa de saúde, e mais especificamente para o enfermeiro, compreender o seu papel no processo de cuidados à pessoa com úlcera de perna crónica, tendo em conta a relevância e impacto que certos procedimentos que são inerentes à sua prática têm na avaliação, controlo e alívio da dor. Neste sentido, foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o seguinte objectivo: identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com úlcera de perna crónica durante a realização do penso.

DEFINIÇÃO E JUSTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA

As úlceras de perna crónica constituem um problema para a população portuguesa e mundial. No entanto, associado a esta patologia, não podemos negligenciar a dor sentida pelo utente. Esta experiência sensorial negativa deve ser controlada, sendo que o enfermeiro tem um papel fundamental na avaliação e controlo da mesma. As feridas crónicas têm uma duração prolongada no tempo. Exemplos deste tipo de feridas são as úlceras de perna e as úlceras de pressão. As úlceras de perna podem ter etiologia venosa, arterial ou mista. É essencial conhecer a etiopatologia das feridas dos membros inferiores para um adequado tratamento. A etiologia deve ser diagnosticada com base em critérios clínicos (avalação holística do doente, tendo atenção aos antecedentes, sinais e sintomas), Índice de Pressão Tornozelo Braço (IPTB), com recurso a eco-doppler ou arteriografia. Na prestação de cuidados a doentes com este tipo de patologia, não podemos esquecer a problemática da dor, uma vez que os doentes com úlcera de perna percepcionam frequentemente experiências dolorosas.

Dor pode ser definida como ”uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão deste tipo.” (Morrison, 2007, pág.490) De acordo com um documento elaborado com a iniciativa da WUWHS (2004), a dor pode ser nociceptiva ou neuropática. A dor neuropática, caracteriza-se por uma resposta inadequada na sequência de uma lesão primária (isto é, danos nas células nervosas devido a alterações metabólicas, processo de infecção, trauma ou neoplasia) ou de uma disfunção do sistema nervoso. Este tipo de dor enconta-se na base do fenómeno chamado alodinia, em que a pessoa experiencia uma dor intensa face a um estímulo sensorial ligeiro, que normalmente não provoca sensações alteradas ou desagradáveis. É também este tipo de dor que se encontra na origem da dor crónica.

Segundo Grencho (2009), a dor crónica é aquela que se estende para além de três ou seis meses, não respondendo ao tratamento e pode não desaparecer com a cicatrização da lesão. Este tipo de dor, pode ser despoletada por inúmeros factores. Um deles relaciona-se com os procedimentos efectuados aquando o tratamento das feridas, em que remoção e colocação de penso e limpeza da ferida agravam a dor sentida pelo doente. Por outro lado factores psico e socio-culturais também influenciam o grau de tolerância que o utente demonstra face à dor sentida e a sua capacidade de falar acerca dela, e do modo como afecta o seu bem-estar. A dor é assim uma experiência singular que deve ser valorizada. Segundo Dealey (2006), existe um maior reconhecimento da influência da dor nos doentes com feridas crónicas, incluindo um impacto negativo na cicatrização da ferida. A dor não valorizada e mal gerida, pode inclusivamente desmotivar o utente no que diz respeito ao seu plano de tratamentos, levando à sua não colaboração. Deste modo, é de extrema importância o conhecimento e desenvolvimento de intervenções de Enfermagem que ajudem a aliviar a dor nos doentes com ferida crónica. Para isso é essencial que os profissionais de saúde saibam identificar, avaliar e gerir a dor, tendo em conta os conhecimentos básicos da sua fisiologia e os factores psicossociais do indivíduo que influenciam a experiência fisiológica.

Metodologia

Tendo por base a problemática da dor associada às úlceras de perna crónica, realizamos a presente revisão sistemática da literatura, recorrendo ao formato PI(C)O, de modo a responder à questão de investigação delineada: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?” Tendo por base a nossa questão central, definimos o seguinte objectivo: identificar intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor dos doentes com úlcera de perna crónica, aquando a realização do penso. Assim, definimos as seguintes palavras-chave: Pain, Wound, Nursing, Leg, Ulcer, que utilizámos para a realização da nossa pesquisa da revisão sistemática da literatura, com os seguintes códigos: Código S1 - Base de dados electrónica observada: EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound, tendo sido seleccionados 6 artigos. Código S2 - Base de dados electrónica observada EBSCO (Fonte Académica; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews). Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Leg AND Ulcer AND Pain, tendo sido seleccionado 1 artigo. Código S3 - Site consultado www.woundsinternational.com; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S4 - Site consultado www.wuwhs.org; Procuradas guidelines acerca da temática, tendo sido seleccionada uma. Código S5 - Site consultado www.ewma.org; Procuradas guideline acerca da temática, tendo sido seleccionada uma.

De forma a sistematizar a nossa busca de informação do nosso estudo, definimos os seguintes critérios de inclusão, estudos qualitativos e quantitativos, revisões de literatura, guidelines, revisões bibliográficas, que falem de: utentes com dor associada a úlcera de perna crónica, quer em contexto hospitalar, quer em ambulatório; técnicas e procedimentos de Enfermagem que permitam o alívio da dor aquando a realização do pensoe ensinos de enfermagem. Como critérios de de exclusão, definimos todos os tipo de artigos não previstos nos critérios de inclusão, ou artigos que falem de: utentes com úlcera de pressão, pé diabético, feridas cirúrgicas e actos médicos.

  1. ANÁLISE DOS DADOS

Após a selecção dos textos, submetemo-los a uma análise de modo a reter a informação relevante face à questão de investigação e de forma a dar resposta aos objectivos por nós delineados.

É ainda importante referir, que os textos seleccionados foram categorizados segundo Guyatt e Rennie (2002), que apresentam uma lista de referência para a classificação da literatura face a vários níveis de evidência (Level I: Systematic Reviews (Integrative/Meta-analyses/Clinical Practice Guidelines based on systematic reviews); Level II: Single experimental study (RCTs); Level III: Quasi-experimental studies; Level IV: Non-experimental studies; Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews; Level VI: Opinions of respected authorities/Consensus panels.)

Assim, obteve-se: 6 textos qualitativos - Nível de Evidência V, 1 Revisão Sistemática da Literatura - Nível de Evidência I e 3 Guidelines - Nível de Evidência I.

No primeiro texto analisado, “Minimising pain at dressing changes”, a autora após uma pesquisa, analisa conceitos de vários autores acerca da dor, sua tipologia e subjectividade. A salientar neste artigo, temos a importância de uma avaliação adequada e sistematizada, através de escalas da dor, de modo a perceber quais os factores influenciadores desta experiência sensitiva: clínicos (patologias como doença vascular periférica, neuropatia diabética, doença maligna, artrite e problemas dermatológicos) e psicológicos (percepção do doente, experiências anteriores, ansiedade, atitudes, crenças, relação enfermeiro/doente). Só assim poderá ser implementado um plano de cuidados individualizado e mais eficiente. Em termos de estratégias para controlo da dor encontramos o recurso a agentes farmacológicos, em que se destaca a aplicação tópica de EMLA (lidocaína a 2,5% mais prilocaína a 2,5%), aquando o desbridamento cortante. São também salientadas estratégias não farmacológicas como o conversar com o doente acerca do seu tratamento, características da ferida ao longo do mesmo e aplicação de técnicas de relaxamento como musicoterapia e exercícios respiratórios. Aquando a realização do penso, enfatiza-se o abandono de técnicas que exacerbem a dor, tais como o uso de compressas como apósito e uso de hidrogéis em feridas exsudativas (este em excesso macera a pele circundante e causa dor). Expõem-se sugestões como a remoção cuidadosa do penso, lavagem da ferida com solução salina morna, selecção de pensos como hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas) e pensos de silicone que por não aderirem ao leito da ferida, são menos traumáticos. É ainda de salientar, a protecção da pele circundante para evitar maceração e consequnte dor.

Quanto ao 2º texto “Wound-related pain: key sources and trigguers”, face á pesquisa de conceitos de vários autores, a autora inicialmente refere alguns factores precipitantes da dor. Entre eles encontramos novamente a remoção do penso e a utilização de antissépticos. É ainda feita a referência a métodos agressivos de lavagem da ferida (como a fricção com compressas) e à utilização de uma solução de limpeza a uma temperatura desadequada. É então sugerido uma correcta avaliação das características da dor e dos factores que a despoletam, de modo a minimizá-los. Como estratégias, a autora reúne várias: limpeza suave da ferida e pele circundante, quando necessário, com soluções mornas e sem fricção; selecção do penso adequado á ferida respectiva, com características de menor aderência (menos traumatismo); e utilização de creme barreira na pele circundante para a sua protecção.

No 3º texto “Topical dressings to manage pain in venous leg ulceration”, encontramos novamente um artigo que reúne opiniões de vários autores. É de salientar, a abordagem do recurso a pensos de hidrogel e de ibuprofeno tópico, que segundo alguns estudos referidos neste artigo, podem diminuir a dor local sentida pelo utente.

Quanto ao 4º texto analisado,“Management of patients’ pain in wound care”, a autora ao longo do artigo menciona algumas desvantagens dos tratamentos modernos, causadores de dor, como a utilização de hidrocolóides adesivos e alginatos em feridas pouco exsudativas (causam fricção e dor); a utilização de antissépticos que muitas vezes causam dermatites de contacto; e o recurso ao desbridamento cortante. É também referido que uma exposição prolongada da ferida ao ar poderá também ser desencadeante de dor local. São assim apontadas algumas abordagens de alívio da dor: uso de sistemas de penso sem adesivos e sem antissépticos; selecção de produtos menos traumatizantes com os de silicone, hidrogel (em feridas pouco exsudativas), hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas); protecção da pele perilesional; e irrigação da ferida com solução isotónica morna.

Relativamente ao 5º texto, “Fundamentals of pain management in wound care”, é novamente referido, de modo semelhante aos textos anteriores, a importância de evitar estímulos desnecessários aquando a realização do penso; seleccionar um penso adequado ao tipo de ferida que seja o mais atraumático possível, que mantenha humidade para a cicatrização e que tenha uma durabilidade que evite uma mudança muito frequente do mesmo. É também mencionada a importância de incentivar o utente ao exercício físico adequado e à utilização de técnicas de relaxamento e de distracção.

Relativamente ao 6º texto “ Treating patients with painful chronic wounds”, os autores focam-se no facto de a dor contínua e indevidamente tratada, poder desencadear consequências negativas como a perda de independência, a diminuição da actividade, perda de energia e apetite, mudanças de humor e depressão no doente. Para o controlo da dor, após uma avaliação adequada das suas características e impacto na qualidade de vida do utente, é referida a possibilidade de recurso a agentes farmacológicos como AINE’s, anti-depressivos e anticonvulsivantes. Porém, face à possibilidade de efeitos secundários sistémicos nefastos, os autores falam de uma opção que deve ser ponderada pelo enfermeiro: a aplicação de um penso de espuma com ibuprofeno. É referido como um penso que não só faz uma adequada gestão de exsudado (promovendo um ambiente óptimo no leito da ferida), como também promove a diminuição da dor local através da libertação de ibuprofeno. São citados alguns estudos pesquisados, que mostram uma diminuição da dor aquando a mudança de penso, melhorando o nível de relaxamento da pessoa e seu bem-estar.

De seguida apresentamos uma revisão de literatura, “Venous leg ulcer patient’s: review of literature of lifestyle and pain – related interventions”. Nesta, foi feita uma análise de textos que abordassem os efeitos de intervenções para o alívio da dor em utentes com úlcera de perna ou apenas com insuficiência venosa. Entre elas, destacamos o uso do creme tópico de EMLA, uma mistura de lidocaína e prilocaína, aquando o desbridamento cortante. É referido que estudos demonstraram que a aplicação de EMLA na úlcera durante 30 a 40 minutos, reduz a dor durante esta técnica e reduz a incidência de dor após o tratamento.

Relativamente ao texto “Best Practice Statement Minimising Trauma and Pain in Wound Management” da Wounds International, este faz referência à utilização de pensos adesivos, gase e tule de parafina, como traumatizantes dos tecidos vivos da ferida, levando ao aumento da dor. Apesar desta evidência estas práticas persistem. Outras causas de aumento da dor são a infecção, a existência de doença arterial e a exposição prolongada da ferida ao ar. Como estratégias para o controlo ou alívio da dor associado à ferida, são referidas intervenções farmacológicas (ex: opióides tópicos) e intervenções não farmacológicas a implementar aquando a realização do penso. Como intervenções não farmacológicas podemos considerar: distracção; técnicas de relaxamento; envolvimento do doente no processo de cuidados; apoio emocional; posicionamentos cuidadosos; privacidade; ambiente aconchegante; manipulação suave da ferida; selecção de produtos para a ferida: não aderentes e não traumatizantes, protecção da pele perilesional e evitar reacções alérgicas, boa gestão do exsudado, selecção de produtos tendo em conta o tempo de uso efectivo, uso criterioso de antibióticos sistémicos e antimicrobianos e irrigação suave com solução isotónica morna.

A segunda guideline analisada, “Minimising pain at wound dressing related procedures – a consensus document” da WUWHS, fala-nos sobre a importância de um controlo da dor durante os tratamentos à ferida, mediante uma avaliação rigorosa da escolha de um penso adequado, tratamentos cuidadosos à ferida e a dosagem de analgésicos personalizados. São também salientados os factores locais que mais contribuem para o aumento da dor, como por exemplo a isquémia, infecção, desidratação excessiva, edema, problemas dermatológicos e maceração da pele circundante. Deste modo, para minimizar a dor os autores recomendam analgesia, preparação de uma ambiente adequado e intervenções directas à ferida. Nestes dois últimos parâmetros enfatiza-se a escolha de um ambiente calmo, explicando todo o processo ao doente evitando a manipulação e exposição prolongada da ferida e qualquer estímulo desnecessário, considerar a necessidade de analgesia preventiva, através de uma avaliação das características da dor, conhecer factores redutores e desencadeantes da dor, utilização de técnicas simples como a musicoterapia e exercicios respiratórios, despistar sinais de agravamento da dor, utilização de produtos ou solução á temperatura adequada, evitar uma pressão excessiva da ligadura ou adesivo avaliando o conforto do doente após a aplicação dos mesmos, recorrer a técnicas de hipnose ou toque terapêutico.

No que diz respeito à guideline da EWMA, “Pain at wound dressing change” faz-se uma abordagem a alguns factores que intensificam a dor durante a mudança de penso, como a remoção deste, desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, aplicação de antissépticos, uso de produtos de limpeza da ferida, maceração da pele perilesional, infecção/inflamação, isquémia, e mudança da temperatura da ferida. A nível emocional, o medo, raiva, ansiedade, depressão, tristeza e fadiga são factores que têm impacto a nível do aumento da dor. As atitudes, crenças e os factores culturais, espirituais e sociais também influenciam esta experiência sensorial negativa. Neste texto é feita ainda a referência à importância da analgesia (anti-inflamatórios não esteróides, opióides ligeiros e fortes, EMLA e Entonox), das medidas não farmacológicas para redução de ansiedade do doente (distracção, explicação do procedimento ao doente) e durante o tratamento (evitar estímulos desnecessários, manuseamento cuidadoso das feridas e selecção de um penso apropriado ao tipo de ferida, minimizador da dor e do trauma durante a remoção, capacidade de manutenção do grau de humidade no leito da ferida e o seu uso efectivo).

CONCLUSÕES / IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA

Pela análise e reflexão dos textos seleccionados, podemos concluir que a preocupação do enfermeiro no controlo e alívio da dor em doentes com úlcera de perna crónica é uma realidade. Não só durante como antes e depois da realização do penso. As medidas de alívio da dor passam não só por administração de terapêutica analgésica e co-adjuvantes de analgesia, como também pela implementação e realização de medidas não farmacológicas, sendo estas últimas da total responsabilidade do enfermeiro.

Tendo em conta a nossa pergunta PI(C)O: “Em doentes com úlcera de perna crónica (P), quais os procedimentos de Enfermagem durante a realização do penso (I), que possam contribuir para o alívio da dor (O)?”, apresentamos uma sistematização das medidas de alívio da dor durante a realização do penso:

  • Selecção e aplicação do tipo de penso mais adequado para a ferida, tendo em conta as suas características;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Selecção de penso que permaneça mais tempo na ferida;5,15,16
  • Protecção da pele perilesional de modo a evitar macerações e reacções alérgicas;5,8,10,14,15,16
  • Lavagem da ferida, quando necessário, com solução isotónica morna e sem fricção; 5,8,10,14,15
  • Evitar exposição prolongada da ferida ao ar;8,16
  • Usar toque suave e evitar manipulação desnecessária da ferida;5,15,16
  • Abandono da utilização de compressas como apósito;5,10,15
  • Eficaz controlo do exsudado de forma a evitar maceração da pele circundante;5,8,10,16
  • Adopção de pensos como hidrofibras e alginatos para feridas exsudativas;5,8,10,15
  • Utilização de hidrogel apenas em feridas pouco exsudativas;8,10,15
  • Evitar utilização de pensos adesivos e hidrocolóides;8,10,14,15
  • Recurso a pensos de silicone;5,8,10,15,16
  • Aplicação tópica na ferida de EMLA, aquando a realização de desbridamento cortante;5,7,10,
  • Quando disponíveis no mercado português, é uma mais-valia o uso de pensos com ibuprofeno em situação de doentes com grandes níveis de dor local.1,3

Paralelamente, são igualmente importantes procedimentos não farmacológicos como:

  • Conversar com o doente;1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Promover ambiente acolhedor;15,16
  • Adequar o posicionamento do doente para minimização do desconforto;15,16
  • Envolvê-lo no seu processo de cuidados; 1,2,3,5,8,10,14,15,16
  • Explicar o tratamento a efectuar e as alterações que poderão ocorrer no aspecto da ferida;5,10,15,16
  • Uso de técnicas de relaxamento, musicoterapia, aromaterapia, exercícios respiratórios e de visualização.2,5,8,10,15,16

É também de salientar a importância da avaliação frequente da dor e da administração de analgesia prescrita, quando necessário ou de forma contínua. 1,2,3,5,8,10,15,16

BIBLIOGRAFIA

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16) WUWHS – Minimising pain at wound dressing related procedures – a consensus document [on-line] [acedido em 7/03/2010], disponível em: https://www.wuwhs.org/datas/2_1/2/A_consensus_document_Minimising_pain_at_wound_dressing_related_procedures.pdf

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Mar 5, 2013

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THE DEPENDENT ELDERLY AND HIS FAMILY

El MAYOR DEPENDIENTE Y SU FAMILIA

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AUTORES: Vítor Santos, Ana Sofia Santos ,Tânia Silva, Vera Pires,Carla Robalinho,Fátima Nunes

Resumo

Com a evolução dos cuidados de saúde, doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. A família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar. De modo a desenvolver este tema, foi efectuada uma recensão crítica de um artigo que foca toda esta problemática.

Palavras-chave: Idoso, Dependência, Família, Enfermagem

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Abstract

With the evolution of health care, previously fatal diseases during their acute episode, are now controllable, and gain characteristics of chronicity. The family as a social unit perfectly functional, is the main support of the patient with disability / chronic illness, and the fundamental contribution of nursing, as a partner of both entities: chronically ill and their families. Nursing has an important word to say, to take care of this type of patient and family, based on a partnership, it must have as its main fruit of greater autonomy in dealing with the disease and restore the balance of the family system. In order to develop this theme, was made one critical review of an article that focuses on all this.

Keywords: Elderly, Dependency, Family, Nursing

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De acordo com a OMS, as doenças crónicas, são actualmente a principal causa de morte e incapacidade, no mundo (PORTAL DA SAÚDE, 2005), tendo aumentado exponencialmente nas últimas décadas, como reflexo do grande desenvolvimento tecnológico, social e económico.

Doenças que anteriormente eram fatais, durante o seu episódio agudo, são agora controláveis, passando a apresentar características de cronicidade. Associada a esta evolução de doença, evolui também o conceito de “estar doente” (“illness”), de viver a doença, pelo que se deve apostar fortemente na qualidade de vida de quem sobrevive com a doença, para além do controlo rigoroso dos processos fisiopatológicos subjacentes.

Quanto a este cenário, a Enfermagem, tem uma importante palavra a dizer, ao cuidar deste tipo de doente e família, com base numa parceria, que deve ter como principais frutos, uma maior autonomia destes, em lidar com a doença e restaurar o equilibrio do sistema familiar.

Assim, de modo a desenvolver esta pertinente temática foi efectuada uma recensão critica de um artigo: “ A família do doente dependente”, que reflecte o impacto da doença crónica incapacitante no indivíduo e família. Trata-se de um artigo fruto de uma revisão bibliográfica e análise reflexiva pelos autores, acerca da temática apresentada, sendo o nosso objectivo a recensão crítica deste trabalho, analisando-o à luz da evidência cientifica mais credível e actual, sobre o tema em questão, de modo a complementar as ideias expostas, esperando obter como produto final, uma reflexão critica, mais alargada e profunda.

RECENSÃO CRÍTICA

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi editado pela revista “SERVIR”, na revista nº3, do volume 53, no ano 2005, em Lisboa, com o título “A família do doente dependente”, com 6 páginas, sendo da autoria de Carla Correia e Renato Teixeira, enfermeiros do Hospital de São Sebastião (Santa Maria da Feira) e Sónia Marques, enfermeira dos Hospitais da Universidade de Coimbra, requisitada na Escola Superior de enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca. É portanto uma obra que nos fala do papel da família, como cuidadora informal do doente crónico em situação de dependência, estruturada em 3 partes, as quais: “A Família”, “Repercussões da doença na vida familiar”, “O papel da Família”. Trata-se essencialmente do resultado de uma revisão da literatura e análise reflexiva acerca da temática, sendo interessante a perspectiva que nos dá, do ponto de vista da família, das suas funções naturais, do cuidado a um dos seus elementos, no contexto de doença crónica incapacitante e do impacto desta, na vida familiar. O resumo apresentado no artigo, é bastante elucidativo, destacando claramente as dificuldades sentidas pela família no cuidado ao doente em situação de dependência e o impacto desta na dinâmica familiar, sem deixar de referir os aspectos positivos que advêm deste novo contexto. A linguagem utilizada ao longo do texto é clara e objectiva, assim como a mensagem, apresentando ao longo do texto um encadeamento lógico, articulando os vários conceitos apresentados.

Um dos primeiros assuntos abordados na obra em análise é a família. Os autores apresentam a família como “ unidade básica em que nos desenvolvemos e socializamos” e que serve de apoio para “ultrapassar os momentos de crise”. De acordo com HANSON (2005, pág. 4), a definição de família evoluíu ao longo dos tempos, incluindo sempre critérios biológicos, sociológicos, psicológicos e legais. Uma das primeiras e mais completas definições de família, surge na década de 50, “grupo de pessoas unidos por laços maritais, de sangue ou adopção, constituindo uma única unidade familiar, interagindo e comunicando entre sí e partilhando uma cultura comum” (adaptado de BURGESS & LOCKE, 1953, citado por HANSON, 2005, pág.4). Dadas as transformações sofridas ao longo das últimas décadas, a definição que se pode considerar mais actual é “dois ou mais indivíduos, que dependem uns dos outros, para apoio emocional, físico e económico” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). De facto a família desempenha um papel importante no desenvolvimento do indíviduo, pelo que é também fundamental no apoio ao indivíduo com doença, de modo a tentar compensar esse indivíduo, equilibrando assim a saúde da própria família como uma unidade, que se define como “estado dinâmico de mudança do bem-estar que inclui factores biológicos, psicológicos, espirituais, sociológicos e culturais do sistema familiar” (Adaptado de HANSON, 2005, pág.6). Sem dúvida alguma, a função de apoio da família, depende em grande parte de adaptabilidade familiar, que consiste na “capacidade da família de se reorganizar e alterar funções regras e padrões de interacção em resposta a stress, seja ele situacional ou de desenvolvimento” (PHIPPS, 2003, pág. 156). Trata-se de uma dimensão também valorizada pelos autores do artigo, que se referem a esta flexibilidade da família face à doença, como “um reajustamento enorme, com implicações frequentes na dinâmica familiar” (CORREIA, 2005, pág. 127), face à doença incapacitante/crónica.

A segunda parte do artigo, aborda específicamente as repercussões da doença na vida familiar, começando o autor por nos apresentar a doença como “parte inevitável comum e normal da experiência humana” (CORREIA, 2005, pág. 127). Neste ponto é essencial distinguir entre a doença fisiológica (“disease”) e a experiência humana de estar doente (“illness”). A doença fisiológica refere-se à “condição em que existe, de um ponto de vista fisiopatológico, uma alteração na estrutura ou função do organismo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). Por outro lado, estar doente, refere-se à “experiência humana de sintomas e sofrimento, à forma como a doença é percepcionada, vivida e a resposta do individuo e familia a esta” (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4). É portanto essencial perceber a experiência humana de estar doente, principalmente na perspectiva da doença crónica (LARSEN, 2006, pág.4). A doença crónica contráriamente à aguda, que tem um “desenvolvimento rápido (…), num curto espaço de tempo, terminando na completa recuperação do individuo ou morte” (adaptado de LARSEN, 2006, pág.4), continua indefinidamente. Como é referido pelo autor “apesar dos avanços tecnológicos, a doença não deixa de atingir os indíviduos e as famílias” (CORREIA, 2005, pág. 127), o que de facto leva ao aumento do número de pessoas que sobrevivem com problemas incapacitantes/crónicos. De facto todos estes avanços tecnológicos na área da saúde, conseguiram colocar um travão à mortalidade associada a doença aguda, tendo consequentemente fomentado um aumento das doenças crónicas, associado ao aumento da esperança de vida. De acordo com LARSEN (2006, pág.3), “viver mais, leva no entanto, a uma maior vulnerabilidade a eventos que se tornam crónicos por natureza”. E os exemplos dados por esta autora suportam a afirmação anterior: O individuo que anos atrás poderia ter morrido com um enfarte do miocárdio, continua precisar de cuidados para a sua insuficiência cardíaca e o doente oncológico, pode sobreviver com sequelas iatrogénicas do processo de tratamento. Assim, apesar de ser uma alternativa “bem-vinda”, em relação à morte, pode trazer grandes alterações para o individuo e familia, modificando por vezes a sua identidade, qualidade de vida e estilo de vida.

Torna-se ainda importante definir claramente o conceito de cronicidade, que é indissociável do conceito de “danos permanentes”, como verificamos nesta adaptação da definição de doença crónica, da Comissão Americana de doenças Crónicas (1957), citada por LARSEN (2006, pág.5): “todos os danos ou desvios da normalidade, que tenham uma ou mais das seguintes características: ser permanente, incapacidade resídual, causada por patologia não-reversível, requer treino específico do indivíduo, com vista à sua reabilitação, podendo requerer um longo período de supervisão ou cuidados”. Este conceito evoluiu, passando a valorizar não só o indivíduo e o contexto profissional-utente, para passar a incluir todo o ambiente do utente: “doença crónica é a presença irreversível, acumulação ou latência de estados patológicos ou danos, que envolvem todo o ambiente humano, no cuidado e autocuidado, manutenção da função e prevenção de nova incapacidade” (adaptado de CURTIN & LUBKIN (1995), citado por LARSEN, 2006, pág.5), o que nos remete para o papel importante da família no cuidado ao doente crónico, com incapacidade. O que se verifica, na óptica do autor, é que apesar de de estarmos a transferir o doente para um meio mais natural, a família, a homeostasia desta é facilmente quebrada perante a doença, o que se deve em parte ao “esgotamento dos membros mais implicados nos cuidados ao doente” (CORREIA, 2005, pág. 127). Assim é de facto inquestionável que a doença de um membro afecta toda a família, que passa a lutar pela restauração do equilibrio desta. Este conceito de doença como factor desiquilibrante do meio familiar, é amplamente desenvolvido pelo autor, reforçando-o com contributos de diversos autores, até que identifica um pré-requisito importante para as familias melhor lidarem com a crise, ou seja “quanto melhor for a organização e integração prévia à situação de doença, melhor é a eficácia em lidar e adaptar aos problemas consequentes” (OLIVEIRA (1994), citado por CORREIA, 2005, pág. 127).

O autor acrescenta que a “nova família”, surgirá tanto em função da estrutura anterior, com em função do processo evolutivo da história familiar e variáveis relacionadas com a doença crónica do individuo afectado. Assim, facilmente se percebe que a patologia individual se converte em patologia familiar e de facto, “a família como tal, não é a mesma antes, durante e depois da doença” (CORREIA, 2005, pág. 127). Como refere o próprio autor “os papéis e as responsabilidades préviamente assumidas pelo doente delegam-se a outros membros, ou (…) deixam de ser cumpridos” (CORREIA, 2005, pág. 127). De facto, este é um aspecto bastante relevante, uma vez que a “doença crónica pode ter um impacto negativo na independência e auto-controlo, associados ao nível de desenvolvimento do indivíduo” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6), sendo portanto importante ter em conta o estadio de desenvolvimento do individuo, quer ele esteja em idade escolar, seja adolescente, jovem adulto, adulto ou idoso, pois a doença crónica em qualquer um destes estadios está muitas vezes associada a “dependência aumentada nos outros” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 6). Assim a alteração nos papéis que desempenham, é evidente, influênciando o desenvolvimento da criança, comprometendo a necessidade de independência do adolescente, afectando a capacidade do jovem adulto de se expandir, numa “fase de grande actividade e produtividade” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 8) ou até mesmo dificultar o desenvolvimento do idoso, que de acordo com “os estadios de desenvolvimento de Erikson (…) o idoso também têm tarefas a cumprir (…), no estadio «integridade versus desespero»” (adaptado de LARSEN, 2006, pág. 9).

Tanto o doente como a familia podem encarar de forma diferente a doença crónica. O indivíduo pode encarar a doença como “um castigo, por comportamentos menos saudáveis (…) associada à vergonha pelo estigma da doença” (ROLLAND (1998) citado por CORREIA, 2005, pág. 127), sendo que em relação à família o mesmo autor refere que esta pode também sentir culpa pela situação de doença. Este sentimento de culpa, referido pelo autor, está relacionado com um aspecto pouco aprofundado no artigo, relativo ao comportamento face à doença, que tem uma forte influência psicológica, social e cultural, visto que na “doença crónica, o indivíduo deve modificar ou adaptar os pápeis prévios, de modo a conciliar tanto as expectativas sociais, como o seu estado de saúde” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23), reforçando que, a representação da doença e comportamento face a esta, está relacionada com a “forma como os indivíduos respondem a indicações do corpo (…), definem e interpretam sintomas” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 23 e 24). Também o factor económico e demográfico exerce a sua influência, agindo sobre as variáveis social e psicológica, como no exemplo da pobreza, em que se tende a desvalorizar a saúde, uma vez que “quem tem de trabalhar para sobreviver, muitas vezes nega a doença a não ser que traga incapacidade funcional” (adaptado de LUBKIN et al., 2006, pág. 24). Na família também surgem múltiplos problemas e preocupações. Face à incapacidade do individuo dependente em assumir o seu papel, ela própria própria assume toda responsabilidade pelas decisões a tomar. O assumir deste papel, que pertence ao individuo, é um desvio da normalidade, que afecta o sistema familiar, gerando stress e logo desiquilibrio, sendo ainda outros factores que influênciam o cuidado da família: “intensidade do cuidado prestado, tipo de tarefas, género e caracteristicas pessoais do cuidador e doente; apoio de outros membros da família e obrigações concomitantes do cuidador” (adaptado de MORRIS e EDWARDS, 2006, pág. 261). O autor refere um facto inquestionável, “a perda é um sentimento comum tanto no doente como na família” (CORREIA, 2005, pág. 128), na situação de doença crónica, sendo este sentimento agravado, na presença de incapacidade que interfira no papel social do doente e família, assim como a nível físico e psiquico, tendo um impacto significativo na qualidade de vida. De facto, tendo em conta que a qualidade de vida é um conceito altamente subjectivo, “ancorado em factores sócioeconómicos, demográficos, e de estilos de vida; características da personalidade, aspectos do ambiente social e comunidade; e em bem-estar físico e mental (adaptado de SCHIRM, 2006, pág. 202), e que relacionado com a saúde, dá mais enfâse à função física e social, assim como ao bem estar emocional, a presença de uma incapacidade crónica vai implicar por parte do indivíduo e família uma redifinição destes conceitos de modo a restabelecer o equilibrio e manter alguma qualidade de vida, aceitável tendo em conta o padrão anterior. Assim, tal como refere o autor, é importante “o doente em causa (…) aprender a viver com a doença, e os restantes elementos da família devem devem aprender a responder da melhor forma a essa doença” (CORREIA, 2005, pág. 128), embora seja um facto, que a autonomia do doente e familia seja posta em causa. No final desta segunda parte o autor reforça a importância dos cuidados centrados na família, como meio de gerir o impacto da doença, terminando ao reforçar que a família é “a instituição fundamental na vida das pessoas e da sociedade” (CORREIA, 2005, pág. 128).

Na terceira parte do artigo o autor aborda o papel da família, no sentido da função que esta desempenha perante o doente crónico com dependência. Nesta parte o autor começa por nos oferecer uma perspectiva interessante da autoria de MOREIRA (2001), acerca das funções familiares, em que o desempenho de determinadas funções em resposta às necessidades da família como um todo, de cada membro individualmente e às expectativas da sociedade são fundamentais de modo a manter a integridade da família. A ausência destas funções não só traria dano ao indivíduo, como retirava o significado de familia, à unidade familiar, o que está plenamente de acordo com as definições de família apresentadas, por HANSON (2005). Neste artigo, o autor à semelhança de HANSON (2005), reconhece que a evolução da sociedade implica também transformações na família, chegando a acrescentar mesmo que “na sociedade contemporânea, um grande número de instituições privadas ou públicas substituem a família em funções anteriormente consideradas como (…) familiares”. No contexto da doença crónica, tal também se verifica, sendo que cada vez mais, temos várias instituições, ou cuidadores informais, distintos da família, sendo o cuidador informal definido por MORRIS e EDWARDS (2006, pág.254), como “alguém que presta cuidados, sem pagamento e quem normalmente tem ligações pessoais com o doente”

No decorrer do artigo, o autor explora detalhadamente as funções familiares, que são perfeitamente actuais e condizentes com a literatura consultada, chegando mesmo a apresentar dois tipos de função familiar básicos, a função interna e externa. A 1ª está relacionada com as funções básicas de apoio e segurança, pelo que faz sentido incluir nestas a função de saúde, cabendo à 2ª função a transmissão de aspectos culturais. A base para o sucesso destas funções, é identificada pelo autor, como sendo a componente afectiva, na medida em que é “esta que mantém as famílias unidas, dando aos seus membros o sentido de pertença que conduz ao sentido de identidade familiar” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Esta mesma autora considera as funções de saúde, como função básica da família, “que consistem em proteger a saúde dos seus membros e proporcionar cuidados quando eles necessitam” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na sequência desta ideia, é referido que “é no seio da família que os indivíduos desenvolvem o conceito de saúde, adquirem hábitos de saúde e estilos de vida saudáveis” (KOZIER 1993, citada por CORREIA, 2005, pág. 129). Na verdade é preciso também ter em conta que apesar do contributo familiar, este não é o único determinante nos estilos de vida, que “reflecte as actividades, os interesses e as opiniões de um indivíduo” (ENGEL, BLACKWELL e MINIARD, 1995, citados por AMARO et al., 2007, pág.116). No que respeita ao cuidado por parte da família, há que ter em conta a especificidade da doença crónica, associada a dependência, na medida em que vai implicar cuidados permanentes/longa duração, implicando um compromisso “para a vida”, no sentido da palavra, pois um familiar será sempre um familiar e essa função está inerente a esse papel. É pertinente clarificar que associada a esta função familiar está uma carga emocional e exigência de cuidado elevada, que leva muitas vezes à exaustão familiar e desistência, ou seja o “burn out and giving up” (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.254). A ideia de família como principal recurso do doente crónico, é reforçada, pelo autor ao longo desta parte do artigo, até que apresenta a ideia da família não só como cuidadora, ou parceira do cuidar, mas também como receptora de cuidados. Este aspecto é muito importante pois a família de modo a poder cuidar bem, necessita de “assegurar o seu próprio bem estar, necessitando de apoio , ajuda e compreensão da restante família e amigos, e do sistema de cuidados de saúde“ (MORRIS e EDWARDS, 2006, pág.268). Como parceiros do cuidar, os familiares têm “um papel activo na prestação de cuidados ao doente, assim como na tomada de decisões”, sendo que, “requerem formação e acompanhamento (…), por forma a reunirem as melhores condições, para lidarem com a situação/problema” (MARTOCCHIO, citado por MARTINS (2000), citado por (CORREIA, 2005, pág. 130). Assim, fica bastante clara a necessidade de educação para saúde, tanto para o individuo, que deve potenciar as capacidades que tem, como para a família, que deve ser capacitada para cuidar adequadamente do seu membro tendo em vista o equilibrio e melhor qualidade de vida para ambos. É importante também ter em conta que a motivação, adesão e compreensão da necessidade de aprendizagem são condicionantes relevantes neste processo de aprendizagem.O autor termina esta parte, concluindo acerca da importância da família no cuidado ao doente crónico com dependência, apesar das dificuldades económicas, precariedade das condições habitacionais, ou mesmo falta de conhecimentos para tal.

Na conclusão o autor alerta para a necessidade de politicas de saúde mais adequadas à necessidade de apoio crescente por parte dos doentes crónicos com dependência, de modo a dar apoio a famílias sobrecarregadas, que são obrigadas a assumir o cuidado de doentes, com pouco apoio de instituições de saúde que têm cada vez mais dificuldades de resposta. O autor faz ainda uma chamada de atenção aos enfermeiros, que devem evitar estar centrados apenas na angústia e sofrimento do doente, sem esquecer que a família também precisa de apoio nesta fase. De facto o autor conclui o artigo focando pontos chave desta temática e o apoio da enfermagem na transição para a família é de facto algo que não devemos descurar, pois apesar de esta ser sempre o destinatário final do utente, na maioria dos casos não está preparada numa fase inicial e está também ela em crise, necessitando primeiro de ser cuidada, antes de ser incluída na parceria dos cuidados.

CONCLUSÃO

Esta recensão obrigou a uma análise séria dos argumentos explanados no artigo e não apenas uma leitura, no sentido literal da palavra. Obrigou a um estudo, também ele bastante aprofundado, da temática em análise, de modo a poder argumentar e complementar credívelmente as ideias apresentadas no artigo.

Foi nossa preocupação analisar os conteúdos da forma mais crítica possível, procurando realçar os pontos fortes dos autores, reforçando-os, sempre que possível, com citações da bibliografia consultada, assim como, procurando desenvolver aspectos, menos desenvolvidos no texto.

Devemos dizer que se trata de uma metodologia algo trabalhosa, pois surge por vezes alguma dificuldade em encontrar as ideias certas junto da bibliografia consultada, de modo a desenvolver o texto, apesar de que no final, o fruto desse esforço seja como disse mos inicialmente, bastante proveitoso, na aquisição de novos conhecimentos.

Com a recensão crítica deste artigo, fica reforçada a ideia de que a família, enquanto unidade social perfeitamente funcionante, é o principal apoio do doente com incapacidade/doença crónica, sendo fundamental o contributo da Enfermagem, como parceira de ambas as entidades: doente crónico e sua família. A doença crónica tem um impacto tremendo em ambos, exigindo uma tremenda adaptação destes e evolução para um estadio de equilibrio, em que se consiga ter uma boa qualidade de vida, adaptando eficazmente os seus papéis sociais. Neste processo o Enfermeiro não deve esquecer que a sua intervenção, apesar de ser maioritáriamente dirigida para a pessoa com doença crónica, também deve incluir a família que deve primeiro ser cuidada, para depois poder cuidar, sob pena de desiquilibrar o sistema familiar, afectando todos os seus membros. Lembrando o conceito de “illness”, como experiência humana de viver a doença, devemos ter sempre presente, que neste contexto, não é só o doente que experiência a doença, mas também aqueles que o rodeiam, devendo portanto, como referido acima, a abordagem ser dirigida ao sistema familiar como um todo, trabalhando com a família como um fim em sí e não como um meio para melhor cuidar um único indivíduo.

BIBLIOGRAFIA

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- HANSON, S.; et al. - Family Health Care Nursing: Theory, Practice and Research - [em linha],F. A. DAVIS, 3ª edição, 2005. ISBN-10: 0803605986. Acedido a 25 de Novembro de 2009. Disponível em: https://www.amazon.co.uk/gp/reader/0803612028/ref=sib_dp_pt#reader-link

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Jul 30, 2012

EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH

CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

AUTORES: Vítor Santos, José Marques, Ana Sofia Santos, Bruno Cunha, Marisa Manique

RESUMO

A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico.

Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado

ABSTRACT

The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with “very dry” or “very wet” wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor.

Keywords: wound exudate, control of exudate

Introdução

A preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas.

As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/margens) endereçam as diferentes anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à obtenção do controlo do exsudado para favorecer a cicatrização na linha dos princípios da terapia de cicatrização em ambiente húmido, defendidos na década de 60 por George Winter.

Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o Grupo de Formação em feridas do Centro Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de cumprir com o seu dever científico para com a instituição, ao reunir a evidência cientifica mais recente e credível acerca da temática, com o intuito de disponibilizar uma linha orientadora para a prática profissional na instituição.

METODOLOGIA

Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida crónica que apresenta desequilíbrio em relação à humidade do leito da ferida, quais as intervenções (I) com vista à gestão do ambiente húmido (O)? O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as ferramentas existentes que permitam controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido na ferida.

Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Tratamento de Feridas e Investigação.

Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.

Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Exudate AND Assessment. Através desta pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Na segunda pesquisa, usamos as palavras-chave Wound* AND Exudate control. Através desta pesquisa obtivemos um total de 254 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando as seguintes palavras-chave: Perilesional skin AND Wound AND Moisture Balance. Através desta pesquisa obtivemos um total de 92 Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADO

A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido” (Nazarko, 2009).

O exsudado é produzido como parte da resposta do corpo aos danos nos tecidos (Dowsett, 2008), sendo constituído por água, electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios, proteinases, factores de crescimento, metabólitos e vários tipos de células (neutrófilos, macrófagos e plaquetas), microorganismos.

É um fenómeno normal em todos os tipos de feridas e etiologias das mesmas, sendo produzido como uma parte do processo inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na cicatrização da ferida é essencial:

  • Fornece nutrientes essenciais como fonte de energia para activar o metabolismo celular
  • Evita que o leito da ferida seque, facilitando um ambiente húmido
  • Ajuda a migração das células reparadoras dos tecidos
  • Permite a difusão de factores imunitários
  • Ajuda a separar o tecido desvitalizado (autólise) através da enzimas proteolíticas

A quantidade de exsudado cai decrescendo ao longo do processo normal de cicatrização, dependendo do tipo de tecido presente e da extensão da ferida. Deve ser avaliado após a remoção do penso e antes da limpeza da ferida.

A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO EXSUDADO

Numa ferida que não cicatriza, a produção do exsudado continua excessiva devido a inflamação ou infecção. Esta variação vai levar a que a escolha do penso a aplicar seja ponderada para que o excesso de exsudado seja absorvido e não passe para os bordos da ferida, macerando os mesmos ou causando dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):

  • O excesso de fluido pode causar maceração dos bordos da ferida, podendo esta aumentar o seu tamanho (Nazarko, 2009).

A maceração não é mais do que a saturação da pele por fluidos que permanecem em contacto e interacção directa, tanto com a superfície da pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 - 2008).

Alguns autores estabeleceram uma classificação por cores:

  • Maceração vermelha, como consequência de um contacto irritativo (por exemplo, urina adesivos ou ao próprio exsudado)
  • Maceração branca, a mais frequente e que traduz uma exposição a exsudado descontrolado.
  • Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática
  • Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos de esfacelos.

Em feridas crónicas o excesso de exsudado pode retardar ou impedir a proliferação dos queratinócitos, dos fibroblastos e das células endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).

Este exsudado bloqueia a proliferação celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de enzimas proteolíticas, nomeadamente metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular, tais como o colagénio e elastina (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).

Não há duvida de que algumas MMPs desempenham um papel chave na cicatrização das feridas. Por exemplo, a colagenase intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a actividade excessiva ou mal distribuída de outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a cicatrização (EWMA, 2004).

A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o exsudado estiver em contacto com a pele perilesional, uma vez que esta se tornará inflamada (Fletcher, 2005).

O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMPs anormais ou inapropriadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes normais do plasma, se presentes continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de aprisionamento dos factores de crescimento, segundo a qual certas macromoléculas e até factores de crescimento estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o que pode resultar numa falta de disponibilidade ou má distribuição de mediadores críticos incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos factores de crescimento e citoquinas assim como o material da matriz, embora limitado, têm o potencial de causar uma cascata de anormalidades patogénicas e os pensos podem desempenhar um papel importante na modelação destes factores (EWMA, 2004).

No que se refere a feridas secas e desidratadas, estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também contribuir para um atraso na cicatrização e num resultado estético pobre, porque as células epiteliais não podem migrar através dos tecidos desidratados (Nazarko, 2009).

As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progresso

As células têm de desaparecer para baixo do leito da ferida para encontrar uma área húmida na qual possam migrar, surgindo assim bordos enrolados.

  • A falta de humidade torna a migração das células epiteliais lenta, atrasando o processo de cicatrização (Nazarko, 2009).

RESTAURANDO O EQUILÍBRIO DA HUMIDADE

Há três princípios envolvidos no controlo da humidade: remover o tecido não viável, controlar o nível da humidade do leito da ferida e promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko, 2009).

Estes processos estão relacionados. Removendo o tecido inviável, será afectado os níveis da humidade da ferida. Controlando os níveis da humidade, será promovido um equilíbrio bacteriano e também a remoção do tecido inviável (Nazarko, 2009).

A gestão bem sucedida do exsudado requer a atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais da vida do utente. Se todos estes aspectos relacionados não forem considerados, podem ser afectados os resultados obtidos Dowsett, 2008).

ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTO

Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados tratamento de feridas. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização.

A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências.

A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização foi um dos maiores avanços das últimas décadas e levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos absorventes de exsudado que promovem o ambiente húmido de cicatrização. Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).

Leito da ferida muito húmido

De modo a controlar a produção excessiva de fluidos e evitar a maceração, manter os níveis apropriados de humidade requeridos para facilitar a acção de factores de crescimento, citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras, Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia Compressiva (esta no caso de úlceras de perna de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).

A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tópica de pressão negativa, que tem revolucionado a gestão de feridas extremamente exsudativas, demonstrado que no tratamento de feridas crónicas reduz a colonização por bactérias e diminui o edema e o líquido intersticial. Deve ser usada apropriadamente, dando consideração às contra-indicações, o tipo e a localização da ferida, os recursos necessários e as competências do cuidador EWMA, 2004; Romanelli et al., 2010).

Recentemente em Portugal, foi também lançada uma nova linha de pensos super-absorventes, os pensos com poliacramida. Estes pensos são primariamente dedicados a gerir os fluidos produzidos por feridas exsudativas e poderão ser usados em conjugação com a terapia compressiva, por exemplo. O material altamente absorvente destes pensos, ajuda também a prevenir infecções e a reduzir os níveis prejudiciais de MMPs .

Uma vez que a pele perilesional, perante uma produção de grande quantidade de exsudado, se encontra em risco de maceração e consequentemente de perder as suas barreiras protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008).

Nos produtos barreira, destacam-se as Películas Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma de spray, cotonetes impregnados ou creme. Após a aplicação formam um filme semipermeável através do qual ocorrem trocas gasosas, entre a pele e o exterior e que impede o contacto de fluidos e bactérias externas com a pele. O filme que se forma após a sua aplicação é muito resistente aos fluidos orgânicos e à água, não existindo necessidade de reaplicação nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).

Leito da ferida seco

De forma a promover um ambiente húmido que, facilite a hidratação do tecido inviável, a acção das enzimas endógenas (desbridamento autolítico) e a restauração da migração das células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos semi-permeáveis (Películas Transparentes ou Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).

A utilização do Hidrogel em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias et al., 2009).

CONCLUSÃO

O controlo do exsudado, reduz o tempo de cicatrização, reduz lesões perilesionais e infecção, reduz a necessidade de mudança de pensos e de cuidados profissionais, melhora a qualidade de vida do utente e a eficiência dos cuidados de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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(2) Dowsett, C. (2008). Exudate management: a patient-centred approach. [em linha]. In: Journal of Wound Care, 17(6), 249-252. Acedido a 09/06/11. Disponível em: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009960174&site=ehost-live

(3) Fletcher, J. (2005). Wound bed preparation and the TIME principles. [em linha]. In: Nursing Standard, 20(12), 57-65. Acedido a 09/06/11. Disponível em: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=19217526&site=ehost-live

(4) European Wound Management Association (EWMA) – Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Acedido a 09/06/11. Disponível em: https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2004/pos_doc_English_final_04.pdf

(5) Bowler, P. (2002). Wound pathophysiology, infection and therapeutic options. [em linha]. In: Annals Of Medicine, 34(6), 419-427. Acedido a 09/06/11. Disponível em: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=12523497&site=ehost-live

(6) Woo, K., & Sibbald, R. (2008). Vacuum-assisted closure home care training: a process to link education to improved patient outcomes. [em linha]. In: International Wound Journal, 5 Suppl 21-9. Acedido a 09/06/11. Disponível em: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=18577132&site=ehost-live

(7) Fornells, M.; González, F. (2006) Cuidados de la piel Perilesional. Fundación 3M y Drug Farma, S.L., ISBN: 84-96724-03-4. Acedido a 13/06/11. Disponível em: https://www.fundacionsergiojuan.org/pdf_gneaupp/libro_piel_perilesional.pdf

(8) FORNELLS, M. et al (2008) Maceração e Exsudado: Desde o leito da ferida ao limite da ferida crónica. Disponivel on-line em www.gaif.net (26/11/2009)

(9) M Romanelli, K Vowden, D Weir. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010; 1(2). Acedido a 13/06/11. Disponível em: https://www.woundsinternational.com

(10) ADVANCIS MEDICAL (SD) – Eclypse®: Super absorbent dressing. Acedido a 13/06/11. Disponível em: https://www.advancis.co.uk/eclypse.html

(11) ELIAS, Cláudia et al – Material de Penso com Acção Terapêutica: Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda., 2009. ISBN 978-989-20-1595-5.

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Comunicação Enfermeiro-doente

Dec 26, 2011

Artigo de Revisão

A Comunicação Enfermeiro-doente como Estratégia para Alívio do Sofrimento na Fase Terminal da Vida: Uma Revisão da Literatura

The nurse-patient Communication as a Strategy for the Relief of Suffering in Terminal Phase of Life: A Literature Review

Autores: Almeida Ana, Ferreira Carmen, Lança Margarida, Rodrigues Mariana (Licenciadas em Enfermagem)
Corresponding author: aninhax_pp@portugalmail.pt

RESUMO
O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura, centrada na temática das necessidades de comunicação dos doentes em fim de vida e seus familiares como forma de diminuir o sofrimento dos mesmos.
Objectivo: Identificar as principais necessidades de comunicação dos doentes em fase terminal e seus familiares, bem como compreender de que forma a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.
Metodologia: Para a elaboração do presente trabalho utilizámos a metodologia PI[C]OD e foram seleccionados 8 artigos de investigação, de uma amostra inicial de 110, retirados da ProQuest e EBSCO.
Resultados: As necessidades principais do doente terminal e da sua família são a gestão da dor e do sofrimento, bem como a necessidade da comunicação, como sendo um contributo para o alívio do sofrimento. Porém, a necessidade de comunicação nem sempre é valorizada ou satisfeita correctamente, visto que muitos enfermeiros sentem dificuldades em comunicar com os doentes e suas famílias nesta fase do ciclo de vida.
Conclusões: Através da realização desta revisão sistemática da literatura foi-nos possível perceber que os enfermeiros deveriam desenvolver e aprofundar as suas competências comunicacionais, de forma a responder às necessidades dos doentes e suas famílias. Concluímos ainda que a comunicação no âmbito dos cuidados paliativos deve ser a base da relação enfermeiro-doente, de forma a promover o alívio do sofrimento e uma morte digna.

PALAVRAS-CHAVE

Cuidados paliativos, Enfermagem, Comunicação e Intervenções autónomas.

ABSTRACT

The present article consists in a systematic review of the literature, centred on the needs of communication with end-of-life patients/their relatives and the use of communication strategies as a form of relief the suffering.
Objectives:We intend to identify the main communication needs of end-oflife patients and their relatives, and understand how communication can be a strategy to relief the suffering.
Methods: For the present article we used the PI[C]OD method and selected eight articles of investigation, from a sample of one hundred and ten, from ProQuest and EBSCO.
Results: The main needs of the end-of-life patient and his family are the management of pain and suffering, as well as the need of communication as a contribute to relief the suffering. On the other hand, the need of communication is not always considered or correctly satisfied because nurses have difficulties in communicating with terminal patients and their families in this stage of life.
Conclusions: The main conclusions of this systematic review of the literature reveal that nurses should develop and increase their communication skills to answer to the patients and their families’ needs. We also concluded that communication in palliative care should be the foundation between nursepatient as a way to promote suffering relief and a dignifying death.

KEYWORDS

Palliative Care, Nursing, Communication, Autonomous Interventions.

INTRODUÇÃO

O tema que pretendemos abordar surgiu no âmbito da nossa Monografia e intitula-se de “A comunicação como estratégia para alívio do sofrimento do doente terminal”. Pretendemos então explorar a que nível se situa a investigação internacional relativamente a este tema, pelo que sintetizámos e reflectimos a informação obtida.

O cuidar na fase final da vida é uma das preocupações na Enfermagem, tendo vindo a exigir uma maior reflexão por parte dos profissionais, pois a esperança média de vida aumentou, bem como os avanços na medicina, o que faz com que um número maior de pessoas necessitem durante mais tempo de cuidados de enfermagem (DGS, 2004). Portugal é também um dos países que é afectado por esta questão, e por isso é necessário pensar que impacto tem na nossa sociedade, e como é que podemos intervir enquanto enfermeiros nesta problemática do nosso século (DGS, 2004).

Deste modo, revelou ser importante aprofundar esta temática, pelo que, através do método PI[C]OD(Participantes; Intervenções; Comparações; Outcomes; Desenho do estudo) surgiu uma pergunta de partida: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

De forma a orientarmos o nosso trabalho numa lógica de investigação, delineámos como objectivos: identificar a necessidade de comunicação no doente em fim de vida e sua família, e compreender de que forma
a comunicação pode ser uma estratégia para o alívio do sofrimento.

Assim, tendo em conta estes objectivos determinámos os aspectos a ter em conta de forma a estabelecer uma comunicação eficaz com o doente em fase terminal, planear e implementar intervenções de enfermagem dando resposta às suas necessidades.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

Os enfermeiros são profissionais de saúde com o compromisso de ajudar as pessoas saudáveis a manter a sua saúde, os doentes a recuperar a saúde, os que não podem ser curados a maximizar os seus potenciais e os que estão a morrer, a viver tão plenamente quanto possível até à morte, promovendo a qualidade de vida daqueles a quem prestam cuidados (Basto, 1998; ICN, 2003; Código Deontológico de Enfermeiro, 2005; Nunes, 2008).

Assim, tendo em conta que a esperança média de vida está cada vez mais a prolongar-se e o aumento de doenças crónicas também, é necessário que a qualidade de vida das pessoas seja uma prioridade dos profissionais de saúde. Emerge, assim, o conceito de cuidados paliativos, os quais têm sido descritos como a filosofia, a disciplina e a prática, cuja abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias que enfrentam problemas associados à doença aguda potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação e avaliação, bem como tratamento da dor e outros problemas, físico, psicossocial e espiritual (Organização Mundial de Saúde, 2002). Deste modo, os cuidados de enfermagem no fim de vida assumem uma importância enorme, visto que nesta fase a pessoa carece de intervenções que promovam o alivio da dor e sofrimento, a nível físico e espiritual, de forma a que a pessoa veja as suas necessidades satisfeitas a todos os níveis (Green, 2006; McIflarick, 2007). Assim, torna-se imprescindível avaliar as necessidades dos doentes paliativos e sua família, porém esta avaliação é um processo complexo que apresenta um elevado potencial para influenciar a qualidade dos cuidados (Clarke & Wheeler, 1992).

Vários estudos revelam que a principal necessidade dos doentes terminais, assim como das suas famílias, é a gestão da dor e sofrimento nesta fase do ciclo de vida. Por outro lado, a necessidade da comunicação também foi apontada em diversos estudos (Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; Hanson e Cullihall, 1995; McCance et al, 1997; Long, 1999) como sendo importante na prestação de cuidados, pois a comunicação com o
doente terminal é um pilar básico do cuidar, que se baseia em princípios muito específicos que a tornam mais assertiva e terapêutica (Garcia, 2002).

Por isso, o enfermeiro deve por isso possuir “boas competências na área da comunicação” (Buckman, 2002 citado por Magalhães, 2005:220 e Johnston, 2006) a fim de prestar cuidados mais completos e humanos (Clarke & Wheeler, 1992; Fosbinder, 1994; McCance et al, 1997). Dado o tema desta revisão sistemática de literatura reportar-se a questões de comunicação, salientamos de entre as várias intervenções de enfermagem, a de comunicar com os demais, expressando emoções, necessidades, temores e opiniões, como é referido por Henderson (King, 2001; Costa, 2004).

Nesta linha de pensamento, são vários os autores e teóricas de enfermagem que incluem a comunicação e a relação interpessoal nos seus modelos e teorias. Podemos fornecer exemplos como Virgínia Henderson (1996), pertencente à Escola das Necessidades, a qual refere ser importante que a pessoa em situação de doença mantenha o seu equilíbrio físico e emocional, sendo que o corpo e a mente são inseparáveis, por conseguinte, as
necessidades (14 pressupostos da Enfermagem) do doente são necessariamente do foro físico e psicológico, o que vai incluir as necessidades a nível comunicacional e relacional. Também as teóricas Peplau (1997), Orlando (1961) e King (1995) (Escola da Interacção), são um contributo importante para a compreensão deste tema, dado que abordam a comunicação e a relação interpessoal nos cuidados de Enfermagem, explorando e definindo estes
conceitos. Por outro lado, Betty Neuman (1995), inserida na Escola dos Efeitos Desejados, através do seu modelo de sistemas forneceu uma guideline que auxilia o enfermeiro a compreender de forma coerente os fenómenos de saúde, permitindo percepcionar o doente e sua família do ponto de vista holístico, numa perspectiva de sistema aberto, em constante interacção com o ambiente, cuja interacção vai interferir na estabilidade do seu sistema. Por fim, na Escola do Caring, Jean Watson (2002), foca a sua teoria no cuidado humano e no encontro entre o cuidador e o cliente e dá maior ênfase à relação transpessoal do cuidado de enfermagem.

Por conseguinte, como cuidar implica uma interacção entre o profissional e as pessoas alvo de cuidados, é necessário que a mesma seja estabelecida através da comunicação. Portanto, considera-se uma intervenção autónoma de enfermagem a capacidade/competência de comunicar de forma terapêutica com o doente terminal e sua família, de modo a satisfazer as necessidades dos mesmos (Dunne, 2005), pois o enfermeiro é um profissional de saúde dotado de conhecimentos teóricos e experiênciais que fazem dele o profissional mais habilitado para satisfazer as necessidades comunicacionais do doente e sua família.

Por conseguinte, é necessário reflectir e investigar sobre comunicação em enfermagem, nomeadamente nos cuidados paliativos, visto ser uma área em que o enfermeiro estabelece um contacto mais próximo com a pessoa, dado ser uma etapa da vida que carece de um cuidado mais direccionado para a relação interpessoal e não para a cura e tratamentos.

METODOLOGIA

A fim de nos apropriarmos do conhecimento actual existente sobre as necessidades de comunicação do doente terminal e sua família, bem como a sua importância para o alívio do sofrimento dos mesmos, efectuámos uma revisão
sistemática da literatura. Segundo Fortin (2000), uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar um exame crítico a um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação. Desta forma, será possível integrar as informações explicitadas num conjunto de estudos já realizados, nos quais podemos identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos.

A nossa revisão de literatura permitiu-nos responder à seguinte questão central: “Em relação à pessoa em fim de vida e sua família (P), quais as competências dos enfermeiros ao nível da comunicação (I) que influenciam o alivio do sofrimento (O)?”.

Como objectivo principal estabelecemos: identificar, no contexto actual do conhecimento de enfermagem, quais as necessidades de comunicação do doente em fase terminal e sua família e como é que a satisfação das mesmas pode ser uma intervenção autónoma da enfermagem que promove o alivio do sofrimento dos mesmos. Assim, dada a questão enunciada, associámos as seguintes palavras-chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, palliative care, communication, interventions autonomous, como podemos observar no Quadro 1.

De forma a reunirmos a literatura científica relevante para a nossa investigação consultámos apenas bases de dados informatizadas, como:

Código S1 – Base de dados electrónica observada: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 2003 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 3 Artigos.

Código S2 - Base de dados electrónica observada: Nursing & Allied Health Source, ProQuest Health and Medical Complete. Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre 1998 e 2008, usando as seguintes palavras-chave: Palliative care AND Nursing AND Communication Needs, as palavras-chaves foram procuradas no Texto integral. Resultado: 5 Artigos.

De forma a realizarmos a pesquisa e obtermos os artigos adequados à questão de investigação e aos objectivos do estudo, estabelecemos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que estão presentes no Quadro 2.

Na primeira fase (Outubro de 2008), de um total 50 artigos de investigação da base dados PROQUEST, analisámos 3, pois iam ao encontro dos nossos critérios de inclusão. Procedemos então à leitura integral de cada artigo e respectiva análise crítica, através de fichas de leitura efectuadas por todos os investigadores, uma vez que, consideramos que aumentará a credibilidade da nossa revisão sistemática da literatura.

Depois (em Novembro de 2008), pesquisámos na base de dados PROQUEST e escolhemos 60 artigos, dos quais, 5 correspondiam aos critérios de inclusão. Posteriormente, realizámos fichas de leituras destes artigos e elaborámos
uma lista de conceitos (check list) referentes à necessidade de comunicação do doente em fim de vida e da sua família: cuidados paliativos, a importância da comunicação para o doente em fim de vida e sua família, a importância da relação terapêutica na comunicação (e vice-versa) e ainda o apoio à família.

Deste modo, a nossa revisão sistemática da literatura inclui um total de 8 artigos de investigação.

RESULTADOS

Do total dos artigos seleccionados, analisámos e reflectimos sobre os mesmos, tendo em conta a nossa questão de partida e os objectivos do estudo. Assim, as informações provenientes dos artigos que analisámos foram reunidas em tabelas retiradas da Cochrane Database of Systematic Reviews(Henderson, C. (2008). Patient held clinical information for people with psychotic illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Retrieved February 5, 2009, from Cochrane Database of Systematic Reviews database.)
, uma vez que estas são facilitadoras para a sistematização da informação e para a apresentação desta, de um modo objectivo, permitindo também uma triagem de toda a informação.

Em termos metodológicos foram analisados 8 artigos de natureza qualitativa, revisões da literatura e um estudo de caso.

DISCUSSÃO

A comunicação é o meio através do qual as interacções interpessoais têm lugar, sendo necessária no dia-a-dia de quase todos os seres humanos, nos cuidados paliativos, a singularidade da situação para os
indivíduos na família nunca pode ser esquecida, destacando-se a necessidade de uma boa comunicação entre eles e os profissionais de saúde. No entanto, o processo de comunicação é complexo. Por isso, reconhecemos que a comunicação é o centro da relação enfermeiro-doente, mas na prática existe uma evidência significativa que muitos enfermeiros sentem dificuldades quando cuidam do doente em fase terminal e sua família (Dunne, 2005).

Muitos estudos empíricos sobre o conceito de cuidados de enfermagem identificaram a comunicação como um dos seus atributos. Fosbinder (1994) e McCance et al (1997), concluíram que cuidar em enfermagem
envolvia conhecer o doente, traduzindo, informando, explicando, ensinando o doente, estabelecendo com ele uma relação de confiança. Estudos qualitativos identificaram que falar, ouvir, tocar e informar eram aspectos centrais do cuidado de enfermagem (Forrest, 1989; Morrison, 1991; Clarke & Wheeler, 1992, referenciados por Dunne, 2005). Assim, Hanson e Cullihall (1995), referidos pelo o mesmo autor concluíram que os cuidados paliativos de enfermagem subscrevem uma abordagem humanística na qual a relação de ajuda entre o enfermeiro e o doente representa o papel principal, sendo que a enfermagem e a comunicação são simbióticas: “Seria muito exigente para os enfermeiros demonstrar que efectivamente «cuidam» de outro ser humano sem comunicação. Da mesma forma, seria muito difícil de se comunicar de forma eficaz e verdadeira sem «cuidar»” (Long, 1999, citado por Dunne, 2005:59). O mesmo autor conclui ainda que “se acreditamos que isso é verdade, então a forma como os enfermeiros comunicam com as pessoas tem um impacto positivo ou negativo sobre a qualidade dos cuidados e, consequentemente, sobre o sucesso ou o fracasso deste processo. No âmbito da enfermagem em cuidados paliativos, uma grande dose de tranquilidade (paz interior), ou seja, serenidade e calma, tem de ter lugar para as fases finais de uma doença”.

Segundo diversos estudos, muitos doentes e suas famílias experienciaram dificuldades ao comunicarem com os profissionais de saúde. A Audit Commission (1993) e a National Cancer Alliance (1996), referenciados por Dunne (2005) identificaram falhas nas competências de comunicação dos profissionais de saúde com os doentes com cancro, enfatizando a necessidade de uma melhor comunicação entre os doentes, familiares e profissionais de saúde.

Como a comunicação não envolve apenas a partilha de informação, mas também o suporte emocional dos cuidados, foram identificados alguns medos que os profissionais de saúde experienciavam na comunicação com os doentes em fase terminal, como por exemplo, o medo de serem culpados pelo doente, o medo da reacção do doente, o medo de dizer “eu não lhe consigo responder”, medo de expressar emoções, medo e ansiedade acerca da sua própria morte. Há um aparente pressuposto que estes medos formam uma barreira significativa à comunicação eficaz (Wilkinson, 1991; Dunne, 2005).

Muitos doentes sentem medo e ansiedade, relacionados com a morte, e têm problemas em falar sobre isso, não só com os profissionais, mas também com os seus entes queridos. O nível de consciência da família sobre o diagnóstico e prognóstico do seu familiar tem sido destacado como uma variável importante no processo de comunicação, porém tem sido demonstrado que mesmo quando existe um contexto de
sensibilização aberta, as dificuldades de comunicação eram sentidas pelos doentes e suas famílias (Dunne, 2005).

Jarrett e Payne (1995), numa revisão da literatura sobre a comunicação enfermeirodoente, concluíram que a maior parte das investigações recaem sobre as competências de comunicação do enfermeiro na relação enfermeiro-doente. Identificaram também que tem havido relutância em considerar a percepção dos doentes em relação aos enfermeiros, o que eles desejariam dizer aos mesmos, e como os factores contextuais e ambientais, como
por exemplo, as relações de poder, o controlo do conhecimento e o carácter cultural e social do enfermeiro, podem influenciar o doente. Estas conclusões são interessantes, na medida em que os enfermeiros devem analisar cada situação de forma individual, de modo a considerarem as necessidades de informação individuais de cada doente (Fosbinder, 1994; Green, 2006; Johnston e Smith, 2006).

As evidências demonstram então que as necessidades dos enfermeiros e de outros profissionais de saúde de desenvolverem a sua comunicação e competências interpessoais, de modo a facilitar o processo de comunicação com o doente, em vez de utilizar mecanismos de defesa e distanciamento que impedem uma comunicação eficaz. As competências da escuta activa, questionamento aberto e reflexão, promovem uma melhor comunicação e incentivam a empatia. Quando estas competências são utilizadas, o processo de comunicação melhora, e ajuda a garantir que os acontecimentos que levaram à morte foram bem geridos (Dunne, 2005).

Nesta linha de pensamento, McIntosh (1977), Bond (1978) referidos por Jarrett e Payne (1995) e Johnston e Smith (2006), examinaram a comunicação entre enfermeiro-doente com doença grave e progressiva e enfatizaram que as equipas de saúde necessitam de um ter um conjunto de competências comunicacionais para poder responder de forma positiva às necessidades dos doentes e suas famílias, visto que a comunicação é um instrumento essencial na construção da relação terapêutica. É de salientar ainda que um dos problemas que a família enfrenta nesta fase é a comunicação ineficaz: a comunicação é essencial para o funcionamento saudável da família, e as famílias com competências limitadas em comunicação, estão menos aptas a lidar com situações de stress5 (Kristjanso & Aoun, 2004:362).

Por outro lado, estudos desenvolvidos por Sibbald et al (2007), permitiram concluir que a maioria dos enfermeiros reconhecem que estão mal preparados para comunicar com o doente terminal e que têm falta de conhecimento das técnicas específicas, valorizando que os aspectos da comunicação devem ser tidos em consideração no âmbito da prestação de cuidados paliativos para doentes em fim de vida.

Uma das barreiras à comunicação identificadas neste estudo é a procura e o acesso à informação, pois os doentes terminais e as suas famílias referem ter dificuldades quando tentam obter determinada informação, principalmente devido ao jargão médico, às barreiras da linguagem (como a língua) e às diferenças do nível de educação entre si e os profissionais de saúde. Os membros da família referem ainda que hesitam em incomodar os tão ocupados profissionais de saúde com questões sobre os cuidados ao seu familiar, porque acreditam que os prestadores de cuidados de saúde são os principais responsáveis pelo doente e que as suas necessidades e preocupações são superficiais. No entanto os profissionais de saúde podem também limitar a informação que partilham com os doentes e famílias, em parte pela sua agenda muito preenchida em trabalho, porque eles próprios assumem que os doentes e famílias compreenderam a informação transmitida, e também porque sentem dificuldades em comunicar com os doentes, e não se sentem confortáveis e à vontade para comunicar más notícias (Kristjanso & Aoun, 2004:362). Atendendo a estes factores que limitam uma comunicação eficaz entre os membros da família do doente e os prestadores de cuidados de saúde, pode auxiliar as famílias a preencher este vácuo de informação e se sentir mais confiantes sobre como lidar com a doença do seu familiar doente.

CONCLUSÃO

Através deste artigo pretendemos realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o tema “a comunicação enfermeiro-doente como estratégia para alívio do sofrimento na fase terminal da vida”.

Após estabelecermos a questão de partida, através do método PI[C]OD, formulámos os objectivos, recorremos a bases bibliográficas informatizadas e, seleccionámos 110 artigos no total. Posteriormente, foi realizada uma análise crítica do conjunto de artigos, bem como a elaboração de fichas de leitura, tendo sido escolhidos 8 artigos por corresponderem aos critérios de inclusão por nós estabelecidos.

Ao analisarmos estes artigos, verificámos que todos referem que a comunicação é uma das necessidades do doente em fase terminal e sua família, a qual é uma intervenção autónoma de enfermagem que deve ser utilizada como estratégia promotora do alívio do sofrimento. Contudo, estas necessidades muitas vezes não são valorizadas ou não são correctamente identificadas/trabalhadas pelos enfermeiros, de forma satisfatória. Os doentes e suas famílias e também os profissionais reconhecem esta dificuldade e que a mesma influencia a qualidade dos cuidados prestados.

Para concluir, consideramos que esta revisão é de extrema importância para o nosso desenvolvimento enquanto estudantes e futuras enfermeiras, visto que é uma temática com a qual nos confrontámos durante o nosso percurso e que nos fez questionar a nossa prática. Assim, através da análise de artigos de investigação e discussão a ela inerente, foi-nos possível reflectir sobre esta temática integrada nos cuidados paliativos, de modo a repensar as nossas práticas. Como resultado desta revisão sistemática, vamos ao longo do Ensino Clínico IX, de Integração à Vida Profissional, desenvolver um trabalho de investigação, de modo a reflectirmos sobre os pressupostos enunciados no alívio do sofrimento, através do Process of Critical Reflective Inquiry (Roy & Jones, 2007).

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