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AGING AND DYSPHAGIA: A PUBLIC HEALTH ISSUE

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AUTORES: KARINA MARY DE PAIVA, IVY CARPANEZ XAVIER, NORMA FARIAS

RESUMO

Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar na literatura estudos relacionados às questões referentes à disfagia no envelhecimento, bem como a prevalência da mesma neste segmento populacional. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura entre os meses de julho a outubro de 2011, os descritores usados foram: transtornos da deglutição, idosos e envelhecimento e os termos livres foram: disfagia e presbifagia, nos idiomas: português e inglês, as bases de dados pesquisadas foram PubMed, Medline, LILACS e Scielo. Resultados: Foram encontrados estudos que relatam as principais alterações fonoaudiológicas decorrentes do processo do envelhecimento e embora haja um consenso quanto ao conhecimento das mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes do envelhecimento, alguns deles referem que o idoso se adapta bem a essas modificações. Quanto à prevalência da disfagia em idosos, nesta revisão, foram encontrados dados relacionados à disfagia em decorrência de doenças crônicas. Conclusão: Apesar do conhecimento quanto às mudanças decorrentes do envelhecimento, a epidemiologia da disfagia neste segmento da população merece especial atenção no que tange à qualidade de vida no envelhecimento.

 

DESCRITORES: Transtornos da deglutição, Disfagia, Prebifagia, Envelhecimento e Idosos.

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 ABSTRACT

Purpose: The objective of this study was to identify in the literature the issues related to dysphagia in aging, as well as its prevalence this population segment. Methods: We performed a literature review in the months from July to October 2011, the descriptors used were: swallowing disorders, aging, elderly and and free terms were: dysphagia and presbifagia in languages: Portuguese and English, the bases data were searched PubMed, Medline, LILACS and SciELO. Results: We found studies that report the main changes of the aging process and although there is a consensus on the knowledge of the anatomical and physiological changes associated with aging, in some of them these authors suggests that  the elderly are well suited to these changes. As for the prevalence of dysphagia in the elderly, in this review, data were found related to dysphagia due to chronic diseases. Conclusion: Despite the knowledge of the changes associated with aging, epidemiology of dysphagia in this segment of the population deserves special attention with regard to quality of life in aging.

 KEYWORDS: Swallowing disorders, Dysphagia, Presbifagia, Aging and Elderly

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INTRODUÇÃO

As mudanças decorrentes da transição demográfica e epidemiológica têm caracterizado o envelhecimento populacional. Este fenômeno, que acontece em nível mundial, possui peculiaridades inerentes aos países em desenvolvimento, já que nestes, estas mudanças acontecem de forma tardia e acelerada, dificultando a adaptação e reestruturação de políticas e serviços de forma a atender de maneira eficiente e integral este segmento crescente da população^1,2.

O envelhecimento humano envolve mudanças estruturais, funcionais e neurais que podem comprometer órgãos e funções, exigindo a adequação de padrões anteriormente adquiridos. Assim, uma das funções que se destaca é a deglutição, pois é um fenômeno que exige a integridade de um grupo de estruturas interdependentes, envolvendo ações mecânicas e reflexas, de caráter neuromuscular, que depende de um sistema dinâmico e sincrônico de forma a conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago de forma segura, ou seja, sem permitir a entrada do material ingerido em vias aéreas³.

A disfagia se configura numa falha nesse processo, podendo ocorrer devido a alterações resultantes de doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Doença de Alzheimer e Miastenia Gravis; e de alterações estruturais, em decorrência de tumores e traumas que podem alterar as estruturas necessárias a uma deglutição normal. Esta falha é denominada Presbifagia quando acontece como resultado de modificações inerentes ao processo de envelhecimento⁴.

As complicações decorrentes da disfagia envolvem risco de desnutrição, desidratação, complicações respiratórias e pneumonia aspirativa^5,6, além de aspectos sociais e emocionais, já que o momento da refeição deve representar um momento prazeroso, de socialização e interação familiar. Quando este ato se torna um desafio, o idoso pode preferir se isolar, o que pode comprometer o envelhecimento saudável^7,8.

O conhecimento e/ou a compreensão das questões fisiológicas do envelhecimento que podem comprometer o mecanismo da deglutição devem ser de domínios dos profissionais de saúde e disseminado para os familiares e cuidadores, como forma de detecção precoce e promoção da saúde no envelhecimento. A identificação dos idosos vulneráveis ao desenvolvimento da disfagia pode representar uma ferramenta de triagem em serviços de atenção primária. No novo espectro epidemiológico, a disfagia torna-se extremamente relevante, tanto pelo fato de ser decorrente das mudanças anatômicas e fisiológicas inerentes ao envelhecimento, configurando um aumento na sua prevalência em função da idade, quanto por ser uma co-morbidade de várias doenças relacionadas à idade e aos seus tratamentos.  Assim, o objetivo deste estudo é identificar na literatura estudos que abordem questões referentes à disfagia no envelhecimento, assim como sua prevalência.

MÉTODOS

A pesquisa se configura em uma revisão de literatura e foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2011. Os descritores e/ou termos-livres usados foram disfagia, presbifagia, transtornos da deglutição, envelhecimento e idosos, nos idiomas: português e inglês. As bases de dados pesquisadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Para cada uma delas foi realizada estratégia de cruzamento dos descritores (DeCS) e termos-livres, ou seja, termos relevantes para a pesquisa, mas que não foram encontrados nos descritores, como é o caso dos termos: disfagia e presbifagia.

Os critérios de inclusão foram: ser artigos originais e que abordassem a ocorrência de disfagia em idosos, ou seja, indivíduos com 60 anos e mais, assim como a prevalência da mesma neste segmento populacional.

RESULTADOS

Envelhecimento e deglutição

Por ser um mecanismo complexo, que envolve a participação de órgãos, músculos e nervos e depende da integridade dos mesmos para ocorrer de forma coordenada e eficiente, a deglutição pode sofrer alterações decorrentes do envelhecimento. Assim, pode haver um comprometimento em uma ou mais fases do processo de deglutição: oral, faríngea e esofágica⁵.

A fase oral consiste na formação, qualificação e organização do bolo alimentar com a finalidade de preparar o alimento que será transportado para a faringe. Nesta fase de preparação, a mastigação é essencial. Assim, estruturas como o lábio, a língua, as bochechas e os dentes, atuam de forma conjunta. Com o envelhecimento, a diminuição do tônus e a flacidez muscular, as perdas dentárias ou má conservação dos dentes e o uso de próteses dentárias mal adaptadas, aliada à diminuição dos reflexos propulsores e dos protetores, às alterações do apetite, da percepção sensorial e a hipossalivação ou xerostomia podem gerar incoordenação e até mesmo descompensar todo este mecanismo⁸.

Alguns estudos sugerem que as maiores alterações relacionadas ao envelhecimento podem ser observadas durante esta fase. Os principais achados se relacionam à lentificação na manipulação do alimento e até mesmo escape anterior devido à dificuldade de vedamento labial e atraso na ejeção do bolo alimentar devido à diminuição de força da língua^9,10.

Na fase faríngea, movimentos musculares geram uma pressão negativa responsável pelo fechamento das vias aéreas, com apnéia momentânea para a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. É a combinação de movimentos musculares, peristálticos e de abertura de esfíncteres que permitem a realização desta fase^10,11.

Alterações deglutitórias nesta fase se relacionam a limitações na motilidade faríngea com diminuição dos movimentos peristálticos e atraso na abertura do esfíncter esofágico superior. Pode ser comum também diminuição da sensibilidade laríngea e do reflexo de tosse. Assim, é possível observar presença de estase alimentar, necessidade de múltiplas deglutições e até aspiração laringo-traqueal^12,13.

A última fase do processo de deglutição é a esofágica, que é mediada por nervos e gânglios, sendo de ação reflexa.  Dentre as alterações relacionadas ao envelhecimento, encontramos a diminuição do peristaltismo esofágico e a presença de refluxo gastroesofágico (RGE)¹⁴.

O processo do envelhecimento não causa episódios de disfagia, mas há evidências de que o desempenho da deglutição em pessoas idosas saudáveis seja diferente do desempenho em pessoas mais jovens. Os estágios da deglutição podem sofrer modificações e contribuir para o aparecimento de sintomas disfágicos, ou seja o mecanismo da deglutição pode se tornar mais vulnerável com o envelhecimento¹⁵.

 Epidemiologia da disfagia

Estimativas de prevalência de disfagia em idosos ainda não são um consenso na literatura e a presença de doenças crônicas concomitantes nesta população ainda contribui para a variabilidade destes dados^14,16,17. O diagnóstico clínico da disfagia envolve além da avaliação funcional da deglutição, a realização de exames complementares como videofluoroscopia. Como alternativa à falta de dados padronizados para estimar prevalência de disfagia na população e possibilitar comparabilidade em nível nacional e internacional, instrumentos de triagem deveriam ser usados para posterior diagnóstico. Assim, a inserção de uma pergunta relacionada a dificuldades na deglutição em instrumentos de pesquisa e em anamnese nos serviços de atenção primária, poderia representar uma forma de rastreio para identificar aqueles que necessitam de uma avaliação específica.

As mudanças nos padrões de fertilidade e mortalidade que configuram o novo espectro de saúde da população são responsáveis por alterações quanto aos principais indicadores necessários para o monitoramento das condições de vida e saúde da população¹⁸. A prevalência das doenças crônicas aumenta na população envelhecida e traz preocupações quanto à convivência com certos agravos e ao risco de perda da autonomia e da capacidade funcional, essenciais para qualidade de vida no envelhecimento^19-21. Desta forma, existe um esforço por parte das políticas públicas e dos serviços de saúde no sentido de monitorar a saúde da população detectando situações de agravo que superem a demanda espontânea/livre que chega aos serviços.

A maior prevalência de doenças crônicas deve ser entendida como fator de risco para a disfagia. Segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)²², os idosos com 75 anos e mais, têm de conviver, em média, com 3,5 doenças crônicas. Somado a isso, as mudanças fisiológicas implicam em menor reserva funcional e equilíbrio instável, tornando o idoso mais vulnerável ao descontrole dessas doenças diante do estresse e das demandas orgânicas facilmente transponíveis em outras fases da vida²³.

Assim, a prevalência da disfagia em idosos pode variar de acordo com a presença de doenças crônicas. Em pacientes com Esclerose Múltipla ela varia de 24% a 34% e pode chegar a 50% em idosos com Doença de Parkinson, já que este agravo tem seu início típico em indivíduos com 55 a 65 anos e tem sua incidência aumentada com a idade. Ela pode representar um sinal clínico como no caso da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), já que pode ser um dos primeiros sintomas em 10% dos casos^24-26.

Outro agravo crescente decorrente das mudanças no perfil de saúde da população e que tem sua incidência aumentada com a idade é o AVE. Mann et al (2000)²⁷ afirmam que a avaliação clínica e videofluoroscópica evidenciam a presença de desordens na deglutição em 51% de pacientes que sofreram este tipo de agravo e grande parte destes pacientes desenvolvem quadro de aspiração silente. Furkin (2001)²⁸ também relata que a disfagia neurogênica está presente em aproximadamente 25% a 50% dos AVEs e chama a atenção para o fato da prevalência do AVE ser alta em indivíduos idosos, destacando que 45% dos pacientes apresentam alterações da deglutição na fase aguda do AVE, frequentemente com aspiração persistente.

Além da importância das doenças crônicas na população envelhecida, a mortalidade por causas externas, que já eram reconhecidamente uma das principais causas de morte na população jovem e adulta, tem merecido especial atenção na população idosa, principalmente quando se trata de acidentes e violência. Estes eventos são importantes devido à vulnerabilidade deste grupo populacional e podem representar aumento das taxas de morbidade e mortalidade hospitalares²³. As quedas e os atropelamentos representam fatores de risco para esta população e devem fazer parte de intervenções preventivas nos serviços de saúde²⁹.

 

Hospitalização e disfagia

As internações hospitalares representam um importante indicador da qualidade da atenção básica, pois apesar de a morbidade hospitalar não ser representativa da morbidade na população, ela pode refletir complicações e agravos que fogem do foco preventivo dos serviços de atenção primária³⁰.

A convivência com doenças crônicas e múltiplas acabam configurando aumento do risco de internação nos idosos²². O modelo assistencial de saúde atual sugere que o panorama necessita ser modificado de acordo com os princípios de universalidade, equidade e integralidade que o Sistema Único de Saúde deseja atingir. O uso de serviços ambulatoriais e hospitalares pelos idosos ainda parece ser prevalente, as internações são mais freqüentes e prolongadas, representando aumento do risco de infecções e complicações, maior consumo de medicamentos, fatores que oneram os gastos referentes à atenção em saúde³¹. Os idosos utilizam de 30 a 40% dos serviços ambulatoriais e hospitalares e consomem 30% dos gastos em saúde³²

 Garcia et al³² também relatam que a internação pode representar risco para a aumento da prevalência de disfagia em ambiente hospitalar. Eles avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de disfagia menor no momento da internação comparada a um mês de hospitalização.

O ambiente hospitalar além de expor o idoso a complicações e a infecções, ainda representa fator de risco para a disfagia. Segundo dados de estudo, relatos de hospitalização uma ou mais vezes nos 12 meses que antecederam a entrevista representava fator de risco para internação repetida (RR:2,38;p=0,001)³³. Conhecer os fatores de risco às admissões hospitalares pode representar uma forma de planejamento, avaliação e organização das ações.

Neste sentido, a Política Nacional de Internação Domiciliar³⁴, a Estratégia de Saúde da Família (PSF)³⁵ e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)³⁶ representam ferramentas que tem buscado ampliar a abrangência das ações com intuito de atingir a integralidade da atenção, com foco nos setores primário e secundário, reduzindo riscos e complicações decorrentes da exposição ao ambiente hospitalar.

 

DISCUSSÃO

A disfagia representa um importante indicador de saúde da população idosa, pois além de se configurar em um dos sintomas de diversas morbidades prevalentes neste segmento populacional, ainda pode representar fator de risco para morbidade e mortalidade.

Apesar de ser um sintoma freqüente nos idosos, a disfagia raramente é uma queixa nesta população, não sendo relatada aos profissionais da saúde e às pessoas que lidam diretamente com eles. A idéia de que as dificuldades decorrentes do envelhecimento devem ser incorporadas e adequadas ao cotidiano do idoso, subestima o diagnóstico da mesma¹⁴. Neste contexto, foi desenvolvido um estudo com intuito de entender o que poderia justificar o fato de o idoso falar com o médico sobre a disfagia. Observou-se que dizer que o distúrbio o impede de comer fora ou de comer com outras pessoas e ainda o faz evitar certos alimentos apresentavam associação estatisticamente significante com estes relatos de disfagia em consultas médicas¹⁷.

Estimativas mostram que de 13% a 35% dos idosos que vivem de forma independente reportam sintomas disfágicos e a grande maioria deles não procura tratamento³⁷.

Em estudos com idosos saudáveis ou sem queixa relativa à deglutição, aproximadamente 40% relataram disfagia em algum momento da vida¹⁷ e 60% apresentavam hipotonia da musculatura orofacial na avaliação funcional da deglutição, o que pode comprometer o mecanismo deglutitório³⁸.  Com o uso de exames complementares para diagnóstico, foi possível detectar 63% de alterações mesmo sem presença de queixa relacionada à deglutição¹⁴.

O prolongamento da fase oral em idosos é reportado em vários estudos e como conseqüência pode-se observar menores volumes de deglutição, acúmulo de resíduos na cavidade oral e maior taxa de penetração laríngea^39,40.

Os sintomas de alterações na deglutição do idoso podem ser mascarados. A percepção dos sinais sugestivos de disfagia durante e/ou após a alimentação é fundamental. Assim, avaliar a qualidade vocal após a alimentação, a presença de tosse, engasgos e pigarro durante e/ou após a alimentação, a demora no processo, a necessidade de múltiplas deglutições e a mudança na freqüência respiratória podem ser indicativos de alterações na deglutição.

Mediante o risco crescente de morbidade, o conhecimento dos profissionais de saúde na avaliação do idoso com ou em risco para disfagia representa um diferencial. Os custos decorrentes de cuidados em saúde poderiam ser minimizados com a redução de episódios admissionais e do tempo de internação decorrentes de agravos e complicações. A partir de uma anamnese incluindo presença de sinais e sintomas, status nutricional e uso de medicamentos é possível diagnosticar 80 a 85% de todos os problemas de deglutição³¹.

O impacto da detecção e/ou intervenção precoce da disfagia tem sido associado à melhores resultados, principalmente em pacientes com doenças crônicas que apresentam como complicação a disfagia. São medidas que representam a qualidade do cuidado.

Tendo em vista que a prevalência de disfagia em ambiente hospitalar é alta, a presença deste agravo em ambiente hospitalar pode ser considerada como indicador de qualidade do serviço.

A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade entre idosos. Questões relacionadas ao aumento da idade como presença de doenças crônicas coexistentes, intervenções terapêuticas e diminuição do mecanismo de defesa podem explicar este fenômeno. A aspiração traqueal possivelmente representa o maior fator de risco para a pneumonia nesta população. A pneumonia é frequentemente causada por desordens inaparentes na deglutição que geram aspirações silentes do conteúdo gástrico.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

As mudanças no perfil etário e demográfico da população envolvem um novo espectro epidemiológico, com novas prioridades na saúde, gerando demandas assistenciais que necessitam ser substituídas por estratégias políticas a fim de se garantir enfoque preventivo e um envelhecimento saudável.

A disfagia se configura num desafio epidemiológico que ultrapassa a visão clínica fonoaudiológica. O grande desafio deste agravo dentro do espectro da saúde pública é garantir abrangência e efetividade de programas e políticas a fim de além promover qualidade de vida no envelhecimento, novas medidas que possam garantir capacidade funcional e autonomia, evitando ônus ao sistema de saúde e previdenciário.

 

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